同意使用密封剂 - 我理解通过使用密封剂治疗牙齿是一种预防措施，旨在抑制牙齿咀嚼面的凹坑和裂隙中的龋齿（蛀牙）。放置密封剂的目的是预防或延迟在龋齿发生后使用填充物或牙冠修复牙齿的常规修复措施。我同意承担与放置密封剂可能相关的任何风险，即使牙医在进行此项治疗时已尽到谨慎和努力，这些风险包括可能出现不成功的结果、酸蚀过程造成的暂时性组织刺激、密封剂随时间松动或脱落，以及密封剂无法保护牙齿之间的区域，因此仍需彻底刷牙和使用牙线。
汞合金（银色填充物）修复同意 - 对于仍然完好的银色填充物，我承认用复合（牙齿色）填充物替换它们是我自己的选择，并且在没有过敏情况的前提下，我的牙医并未建议因任何健康问题而更换它们。我了解没有普遍接受的科学证据表明用复合填充物替换银色填充物会改善我的健康。我了解这是一项选择性操作，并且还有其他选择（包括完全不治疗），且已与我讨论过。风险包括引起冷热敏感或疼痛的神经炎症、需要进行根管治疗、牙尖开裂，以及修复体使用寿命缩短而需要更频繁地更换。我已被告知，在治疗过程中可能会发现无法预见的情况，从而需要扩展原定操作或采用与上述不同的操作，我授权并要求牙医根据其专业判断执行在医学上必要且适当的操作。
我同意就上述操作使用局部麻醉（视情况而定），但我过敏的 ______________ 除外。我认识到麻醉始终存在危及生命和健康的风险，并且这些风险已向我充分说明。
复合（牙齿色）填充物同意 - 我理解放置复合树脂填充物（其外观可能比银汞合金或黄金等传统材料更美观）可能带来一定的风险，即使我的主治牙医已尽到谨慎和努力，我仍同意承担这些风险。风险包括牙齿在预备后可能出现敏感、牙体结构中可能在日后出现的细微裂纹、若牙髓受到影响可能需要进行根管治疗、因神经损伤导致的暂时性或（极少数情况下）永久性麻木、随时间推移颜色匹配不完美或发生变化，以及因咀嚼压力或其他外力导致的破损、脱落或粘接失败。
我知道牙科不是一门精确的科学，因此，信誉良好的从业者无法适当地保证结果。我承认，对于我所要求和授权的牙科治疗，没有任何人做出任何保证或承诺。我特此授权本诊所的医生和牙科辅助人员按照向我解释的方式进行并执行牙科修复和治疗。我了解所提供的任何估价都可能根据治疗过程中出现的不可预见或无法诊断的情况而进行调整。我了解无论我是否拥有任何牙科保险，我都有责任支付牙科费用。
我了解可能存在替代治疗/操作，以及不进行所推荐治疗/操作的选择。我也了解本推荐治疗/操作以及任何替代治疗/操作，以及推迟或拒绝本推荐治疗/操作，都存在固有风险。
如果我愿意，我的牙医或其工作人员已向我提供了有关本推荐治疗/操作的更详细说明。我对所提供的描述和信息完全满意，我的所有问题/疑虑都已得到满意的解答。我承认，对于上述任何推荐选择的结果，没有向我做出任何保证或担保。因此，我自愿同意上述推荐的治疗/操作。