签名前请仔细阅读

治疗同意、风险与确认

01    本人特此请求并同意由诊所持照针灸师根据需要实施针灸及与针灸相关的其他操作，包括拔罐、贴敷、磁疗、指压和/或电针。

02    本人理解并已被告知，在针灸操作中存在一些治疗风险，包括但不限于轻微出血或瘀青、轻微疼痛或酸痛、肿胀、发红及红色印记（拔罐）、刺痛、麻木、恶心、感染、晕厥、休克、抽搐、可能刺穿内脏器官，以及针卡住或弯曲。

03    本人已被告知仅会使用预消毒的针具。所有针灸针在每次治疗后均会妥善处置。本人不期望医生能够预见并解释所有可能的风险和并发症。

04    本人愿意信赖医生在治疗过程中根据当时已知的事实、按其认为对本人最有利的方式行使判断。本人理解治疗结果无法保证。本人已阅读上述同意书，也有机会就其内容提出疑问，并通过在下方签名同意上述针灸操作。

特殊治疗注意事项

05    对于处于酒精、毒品或其他物质影响之下、卫生状况不佳以及血压 (HTN) 超过 160 的任何人，我们可以拒绝提供针灸治疗。

06    女性患者：本人充分理解，若处于妊娠期，针灸治疗有可能导致胎儿窘迫。本人在此声明本人未怀孕，也不存在任何可能怀孕的情况。

患者责任

07    本人理解，本人有责任提供准确的健康信息，将可能影响治疗的变化告知诊所，遵循治疗指示，并按时赴约，或在需要取消或改期时通知诊所。

08    本人理解，如果 KCS 不是本人指定的管理式 Medi-Cal 初级保健提供者 (PCP)，则 KCS 提供者无法进行内部转诊，本人也无资格继续获得 KCS 的初级保健或专科服务，包括但不限于 CAM 服务。

出勤、迟到与取消政策

09    迟到： 本人理解，若本人比预约时间迟到 10 至 20 分钟且仍希望接受治疗，本人可在预约的剩余时间内接受治疗。本人理解并同意治疗时间将被缩短，且预约不会延长。

10    取消/改期： 本人理解，取消或改期预约时须至少提前 24 小时通知。少于 24 小时通知的取消或错过的预约（爽约）将受诊所取消及出勤政策的约束。

11    多次爽约： 本人理解，连续 3 次爽约或在 6 个月内爽约 3 次，可能影响本人预约 CAM 服务的能力，并可能按照诊所政策导致常规 CAM 治疗被暂时暂停。

仲裁

本合同双方签订本合同即表示放弃就任何此类争议由法院经陪审团审理的宪法权利，转而接受采用仲裁。此外，双方无权作为任何索赔人集体的成员参与，且任何争议均无权以集体诉讼方式裁决。任何仲裁仅能裁决双方之间的争议，不得合并或并入具有类似索赔的其他人的索赔。签署本合同即表示本人同意由中立仲裁裁决任何医疗事故问题，并放弃接受陪审团审判或法院审判的权利。通过在下方自愿签名，本人表明本人已阅读或已由他人向本人宣读上述治疗同意书，已被告知针灸及其他操作的风险与益处，并有机会提出疑问。本人希望本同意书涵盖针对本人当前病情以及今后寻求治疗的任何病情的整个治疗过程。

本人希望本同意适用于本人现在及今后的所有针灸治疗。