• Fecha de Nacimiento*
     - -
  • Fecha de hoy
     - -

  • HERRAMIENTA DE DETECCIÓN DE ABUSO DE SUSTANCIAS Y SALUD MENTAL

    SAMHST
  • Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado alguno de los siguientes problemas?
    Rows

  • Ahora les voy a hacer algunas preguntas sobre su consumo de bebidas alcohólicas durante este último año.

  • ¿Con qué frecuencia toma una bebida que contenga alcohol?*
  • ¿Cuántas bebidas alcohólicas contiene en un día típico cuando está bebiendo?
  • ¿Con qué frecuencia toma cinco o más tragos en una ocasión?
  • ¿Cuántas veces en el último año ha usado una droga ilegal o ha usado un medicamento con receta por razones no médicas?*
  • En el último año, ¿alguien le ha golpeado, pateado, golpeado o lastimado de alguna otra manera? (Si es así,¿por quién?)*
  • En el último mes, ¿cuánto le ha molestado…?
    Rows

  • EVALUACIÓN DE SALUD

    Adulto

  • Por favor intente responder todas las preguntas de este formulario lo mejor que pueda. Encierre en un círculo la palabra “Omitir” si no sabe una respuesta o no desea responder. Asegúrese de hablar con el médico si tiene preguntas sobre alguna sección de este formulario. Sus respuestas estarán protegidas como parte de su expediente médico.

  • 1. ¿Bebe o come 3 porciones al día de alimentos ricos encalcio, como leche, queso, yogur, leche de soja o tofu?*
  • 2. ¿Come frutas y verduras todos los días?*
  • 3. ¿Limita la cantidad de alimentos fritos o comida rápida quecome?*
  • 4. ¿Tiene la posibilidad de comer suficientes alimentos saludables?*
  • 5. ¿La mayoría de los días bebe un refresco, jugo, bebida deportiva o bebida energizante?*
  • 6. Por lo general, ¿come demasiado o muy poco?*
  • 7. ¿Le preocupa su peso?*
  • 8. ¿Hace ejercicio o realiza actividades, como caminar,jardinería o nadar durante, al menos, ½ hora al día?*
  • 9. ¿Se siente seguro donde vive?*
  • 10. ¿Ha tenido accidentes automovilísticos últimamente?*
  • 11. Durante el último año, ¿alguien lo ha golpeado, abofeteadoo lastimado físicamente?*
  • 12. ¿Siempre usa cinturón de seguridad cuando conduce oviaja en automóvil?*
  • 13. ¿Tiene un arma de fuego en su hogar o en el lugar donde vive?*
  • 14. ¿Se cepilla los dientes y los limpia con hilo dental todos los días?*
  • 15. ¿Con frecuencia se siente triste, desesperanzado, enojado o preocupado?*
  • 16. ¿Con frecuencia tiene dificultades para dormir?*
  • 17. ¿Fuma o masca tabaco?*
  • 18. ¿Sus amigos o familiares fuman en su hogar o en el lugar donde usted vive?*
  • 19. En el último año ¿ha tomad 4 o más bebidas alcohólicas en un solo día?*
  • 20. ¿Consume drogas o medicamentos para ayudarlo a dormir,relajarse, calmarse, sentirse mejor o perder peso?*
  • 21. ¿Cree que usted o su pareja podría estar embarazada?*
  • 22. ¿Cree que usted o su pareja pueden tener una infección de transmisión sexual (sexually transmitted infection, STI),como clamidia, gonorrea, verrugas genitales, etc.?*
  • 23. ¿Usted o su(s) pareja(s) tuvieron relaciones sexuales sin utilizar un método anticonceptivo en el último año?*
  • 24. ¿Usted o su(s) pareja(s) tuvieron relaciones sexuales conotras personas en el último año?*
  • 25. ¿Usted o su(s) pareja(s) tuvieron relaciones sexuales sin condón en el último año?*
  • 26. ¿Alguna vez le forzaron o presionaron para tenerrelaciones sexuales?*
  • 27. ¿Tiene alguna otra pregunta o inquietud sobre su salud?*

  • EVALUACIÓN DE SALUD

    Personas mayores

  • Por favor, responda a todas las preguntas en este formulario lo mejor que pueda. Encierre en un círculo la palabra “Omitir” si no conoce una respuesta o no desea responder. Asegúrese de hablar con el médico si tiene preguntas sobre algún punto de este formulario. Sus respuestas estarán protegidas como parte de su expediente médico.

  • 1. ¿Bebe o come 3 porciones al día de alimentos ricos en calcio,como leche, queso, yogur, leche de soja o tofu?*
  • 2. ¿Come frutas y verduras todos los días?*
  • 3. ¿Limita la cantidad de alimentos fritos o comida rápida que come?*
  • 4. ¿Tiene la posibilidad de comer suficientes alimentos saludables?*
  • 5. ¿La mayoría de los días bebe un refresco, jugo, bebida deportiva o bebida energizante?*
  • 6. Por lo general, ¿come demasiado o muy poco?*
  • 7. ¿Tiene dificultades para masticar o tragar?*
  • 8. ¿Le preocupa su peso?*
  • 9. ¿Hace ejercicios o realiza actividades, como caminar, jardineríao nadar durante, al menos, ½ hora al día?*
  • 10. ¿Se siente seguro donde vive?*
  • 11. Por lo general, ¿tiene problemas para realizar un seguimiento de sus medicamentos?*
  • 12. ¿Sus familiares o amigos se preocupan por la forma en que conduce?*
  • 13. ¿Ha tenido accidentes automovilísticos últimamente?*
  • 14. ¿A veces se cae y se lastima, o le resulta difícil ponerse de pie?*
  • 15. Durante el último año, ¿alguien lo ha golpeado, abofeteado o lastimado físicamente?*
  • 16. ¿Guardas un arma en tu casa o lugar donde vives?*
  • 17. ¿Se cepilla los dientes y los limpia con hilo dental todos losdías?*
  • 18. ¿Con frecuencia se siente triste, desesperanzado, enojado o preocupado?*
  • 19. ¿Con frecuencia tiene dificultades para dormir?*
  • 20. ¿Usted u otras personas creen que tiene problemas para recordarcosas?*
  • 21. ¿Fuma o masca tabaco?*
  • 22. ¿Sus amigos o familiares fuman en su hogar o en el lugar donde vive?*
  • 23. En el último año ¿ha tomado 4 o más bebidas alcohólicas en un solo día?*
  • 24. ¿Consume drogas o medicamentos para ayudarlo a dormir,relajarse, calmarse, sentirse mejor o perder peso?*
  • 25. ¿Cree que usted o su pareja pueden tener una infección detransmisión sexual (sexually transmitted infection, STI), comoclamidia, gonorrea, verrugas genitales, etc.?*
  • 26. ¿Usted o su(s) pareja(s) tuvieron relaciones sexuales con otras personas en el último año?*
  • 27. ¿Usted o su(s) pareja(s) tuvieron relaciones sexuales sin condónen el último año?*
  • 28. ¿Le han forzado o presionado a tener relaciones sexuales, algunavez?*
  • 29. ¿Cuenta con alguien que lo ayude a tomar decisiones sobre susalud o su atención médica?*
  • 30. ¿Necesita ayuda para bañarse, comer, caminar, vestirse o ir albaño?*
  • 31. ¿Tiene a quién llamar cuando necesita ayuda en una emergencia?*
  • 32. ¿Tiene alguna otra pregunta o inquietud sobre su salud?*
  • Should be Empty: