签名前请仔细阅读

治疗同意、风险与确认

01    本人特此请求并同意由 KCS 脊骨神经科医生对本人（或下方所列、由本人依法负责的患者）实施脊骨神经（整脊）调整及其他脊骨神经科操作，包括各种物理治疗方式和诊断性 X 光检查。

02    本人已有机会与脊骨神经科医生和/或诊所其他工作人员讨论脊骨神经科调整及操作的性质与目的。本人理解治疗结果无法保证。

03    本人理解并已被告知，与医学诊疗一样，脊骨神经科治疗也存在相关风险，包括但不限于骨折、椎间盘损伤、中风、脱位和扭伤。本人不期望医生预见并解释所有风险和并发症，并愿意信赖医生在治疗过程中根据当时已知的事实以及医生认为对本人最有利的判断行事。

04    本人已阅读或已由他人向本人宣读上述同意内容，并有机会就其内容提出疑问。通过在下方签名，本人同意上述操作，并希望本同意书涵盖针对本人当前病情以及今后寻求治疗的任何病情的整个治疗过程。

患者责任

05    本人理解，本人有责任提供准确的健康信息，将可能影响治疗的变化告知诊所，遵循治疗指示，并按时赴约，或在需要取消或改期时通知诊所。

06    本人理解，是否有资格继续获得 KCS 的初级保健、专科服务及内部转诊，可能取决于是否已将 KCS 指定为本人的管理式 Medi-Cal 初级保健提供者 (PCP)。

出勤、迟到与取消政策

07    迟到： 本人理解，若本人比预约时间迟到 10 至 20 分钟且仍希望接受治疗，本人可在预约的剩余时间内接受治疗。本人理解并同意治疗时间将被缩短，且预约不会延长。

08    取消/改期： 本人理解，取消或改期预约时须至少提前 24 小时通知。少于 24 小时通知的取消或错过的预约（爽约）将受诊所取消及出勤政策的约束。

09    多次爽约： 本人理解，连续 3 次爽约或在 6 个月内爽约 3 次，将导致正式书面通知，并可能按照诊所政策导致常规 CAM 治疗排程被暂停 3 个月或 6 个月，而非立即终止。

仲裁

本合同双方签订本合同即表示放弃就任何此类争议由法院经陪审团审理的宪法权利，转而接受采用仲裁。此外，双方无权作为任何索赔人集体的成员参与，且任何争议均无权以集体诉讼方式裁决。任何仲裁仅能裁决双方之间的争议，不得合并或并入具有类似索赔的其他人的索赔。签署本合同即表示本人同意由中立仲裁裁决任何医疗事故问题，并放弃接受陪审团审判或法院审判的权利。通过在下方自愿签名，本人表明本人已阅读或已由他人向本人宣读上述治疗同意书，已被告知脊骨神经科及其他操作的风险与益处，并有机会提出疑问。本人希望本同意书涵盖针对本人当前病情以及今后寻求治疗的任何病情的整个治疗过程。

本人希望本同意适用于本人现在及今后的所有脊骨神经科治疗。