SIU. Favor de llenar la siguiente información.
Fecha
*
/
Día
/
Mes
Año
Fecha
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Nombre Completo del Alumno
*
Nombre
Apellido
Email del Padre, Madre o Tutor Responsable
*
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono de Emergencia de Padre o Tutor:
*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Si presenta actualmente alguno de los siguientes síntomas, marque la opción, en caso contrario favor de dejar los espacios en blanco.
El alumno, presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas en las ultimas 24 horas.
Fiebre
Tos Seca
Pérdida de Olfato
Pérdida de Gusto
Fatiga
Dolor de Garganta
Dificultad Respiratoria
¿Durante los últimos 14 días, el alumno, o alguno de los integrantes de su hogar tuvieron contacto cercano con alguna persona que presentara síntomas que sugirieran contagio de COVID-19?
*
Sí
No
¿El alumno ha asistido a algún evento social que represente un riesgo de contagio en los últimos 14 días?
*
Sí
No
¿El alumno ha realizado algún viaje nacional o al extranjero que represente un riesgo de contagio en los últimos 14 días?
*
Sí
No
Temperatura corporal del alumno antes de asistir a clase:
Menor o igual a 37.4
Mayor o igual a 37.5
Manifiesto que toda la información proporcionada en este cuestionario es verdadera y estoy de acuerdo con la Política de Privacidad de Datos de Universidad Internacional. Firma del Padre, Madre o Tutor Responsable.
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