РЕАБІЛІТАЦІЙНИЙ КОМПЛЕКС «АГАПЕ»
вул. Педагогічна 14, с. Боратин, Луцький р-н, Волинська обл.
АНКЕТА
П.І.Б
*
Прізвище
Ім'я
По батькові
Вага і зріст:
*
Адреса:
*
Електронна пошта:
*
Дата народження:
*
.
День
.
Месяц
Год
Скільки вам повних років?
*
Номер телефону пацієнта:
*
П.І.Б родича / доглядача
*
Прізвище
Ім'я
По батькові
Номер телефону родича/доглядача:
*
Повний медичний діагноз:
*
Дата травми/ушкодження:
*
.
День
.
Месяц
Год
Додаткова інформація
Інша медична історія людини (цукровий діабет, епінапади, гіпертонічна хвороба, тромбоз та ін.).
*
Чи перенесла людина будь-які оперативні втручання?
*
Дата останнього перебування у лікарні:
*
Перерахуйте ліки, які людина приймає на даний момент:
*
Чи має людина трахеостому? (отвір на передній частині шиї, для покращення дихання.)
*
Чи є у людини спастичність? (мимовільне скорочення м'язів кінцівок.)
*
Який робочий тиск людини?
*
Чи має людина пролежні, або будь які порушення цілісності шкіри (виразки, висипки, рубці) і на яких ділянках тіла вони розташовані?
*
Чи має людина контрактури? (обмеження рухливості суглобів.) В яких суглобах людина має контрактури?
*
Перерахуйте допоміжне обладнання, яким користується людина? (візок, ходунці, милиці, палиця і т.д.).
*
Скільки годин в день людина проводить НЕ в ліжку?
*
Назад
Вперед
Самообслуговування
Прийом їжі:
*
Так
Ні
Чи може людина їсти самостійно (кормити себе самостійно)?
Чи користується людина допоміжними пристроями для прийому їжі? (фіксатор кисті, ложкотримач, тощо)?
Чи має людина зонд або гастростому (для годування)?
Чи приймає людина їжу в сидячому положенні?
Чи попирхається людина під час їжі або пиття?
Одягання / Роздягання:
*
Так
Ні
Чи одягає/роздягає людина самостійно верхню частину тіла?
Чи одягає/роздягає людина самостійно нижню частину тіла?
Чи може людина самостійно взуватися/роззуватися?
Туалет:
*
Так
Ні
Чи може людина самостійно ходити в туалет?
Чи відчуває людина, коли їй потрібно в туалет?
Чи користується людина памперсами?
Чи користується людина катетером?
Чи користується людина кріслом-туалетом?
Особиста гігієна
*
Так
Ні
Чи може людина самостійно митися у ванні або душі?
Чи миється людина на ліжку?
Чи може людина самостійно вмиватися?
Чи може людина самостійно чистити зуби?
Мобільність
*
Так
Ні
Чи може людина сидіти на краю ліжка самостійно?
Чи може людина самостійно повертатись у ліжку?
Чи може людина самостійно сісти у ліжку з положення лежачи?
Чи може людина самостійно пересідати з ліжка на стілець або крісло колісне?
Чи може людина ходити самостійно?
Чи використовує людина пристрої для ходи?
Чи користується людина кріслом колісним?
Якщо так, чи може людина самостійно їздити на кріслі колісному?
Доглядацький блок
Яку кількість часу людина може знаходитись без сторонньої допомоги оточуючих: 1 год., 3 год., пів дня, цілий день?
*
Якщо людина не може залишатись сама, без рідних, чи користується людина послугами винайманого доглядача і для якої допомоги: погодувати, перевернути в ліжку, допомогти з малим чи великим туалетом?
*
Чи потребує людина сторонньої допомоги вночі і в який спосіб: перевернути, подати утку і т.д. Як часто: жодного разу, один раз за ніч, кожних 3 години?
*
Чи створює людина надмірний шум вночі? (кричить, хропе, тощо...)
*
Когнітивний статус
Чи розуміє людина звернену до неї мову?
*
Чи виконує людина прості вказівки: "підніми руку", "відкрий очі", "поверни голову вліво", тощо?
*
Чи потрібен людині час для виконання певних завдань? Скільки саме?
*
Чи може людина говорити?
*
Якщо людина не може говорити, то чи відповідає вона на запитання жестами? Як саме? (киванням голови, кліпанням очей, інше..)
*
Чи може людина висловити свої потреби? Яким чином?
*
Цілі реабілітації:
*
Додайте до вашої анкети відскановану виписку з лікарні.
Тільки після отримання заповненої анкети та виписки з лікарні ми зможемо поставити вас на чергу.
Выберите Файл(ы)
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Даю згоду на обробку моїх персональних даних
*
Так
Відправити
Should be Empty: