• ระบบยืนยันและแก้ไขการรับวัคซีน "โมเดอร์นา" รอบแรก สำหรับผู้ที่ชำระเงินในเดือน ก.ค. 64

    *กรุณาลงข้อมูลให้ครบทุกช่อง และตรวจสอบข้อมูลให้ถูกต้อง
  • 1. ข้อมูล ผู้จองวัคซีน

    ใช้ชื่อในการจองวัคซีน ตามการตรวจสอบลำดับการฉีด
  • ผู้จองวัคซีน = ผู้ที่ใช้ชื่อในการลงทะเบียนจองและชำระเงิน

    โดยชื่อผู้จอง จะต้องตรงกับชื่อที่แสดงในการ "ตรวจสอบลำดับการฉีด" ที่แสดงในขั้นตอนที่ 1
  • รายละเอียดการยืนยันการรับบริการฉีดวัคซีน

    - แบบสำรวจนี้จัดทำขึ้น เพื่อยืนยันการรับวัคซีนโมเดอร์นา พร้อมให้บริการประมาณเดือนพฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป
    - แบบสำรวจนี้จัดทำขึ้น เพื่อสำรวจประวัติการรับวัคซีนของท่าน ก่อนการรับวัคซีน "โมเดอร์นา" และเป็นแนวทางการวางแผนการรับวัคซีนให้แก่ท่านสำหรับแต่ละบุคคล
    - แบบสำรวจนี้จัดทำขึ้น เพื่อเปิดสิทธิให้กับผู้จอง สามารถระบุชื่อผู้ฉีดที่แท้จริง หรือเป็นการโอนสิทธิ ก่อนเข้ารับวัคซีน (เปลี่ยนชื่อผู้จอง เป็นข้อมูลผู้รับวัคซีน)
    - แบบฟอร์มนี้สามารถบันทึกข้อมูล ได้ 1 ข้อมูล ต่อ 1 ท่านเท่านั้น (ถ้าต้องการบันทึกข้อมูลให้หลายท่านกรุณาทำรายการทีละ 1 ท่าน)
    - โดยต้องระบุจำนวนเข็มต่อท่าน (1 เข็ม Booster หรือ 2 เข็ม Full dose) ตามจำนวนที่ได้ชำระเงินไว้ให้ครบถ้วน
    - วันและเวลาการฉีดจริง เมื่อทางรพ. ได้รับวัคซีนจากทางองค์การเภสัชกรรม ทางโรงพยาบาลจะประกาศให้ทราบอีกครั้ง โดยจะจัดเรียงตามลำดับการลงทะเบียน

    - เมื่อมีการระบุชื่อ "ผู้รับวัคซีน" ในระบบเว็บไซต์เพื่อยืนยันแล้ว จะถือเป็นโอนกรรมสิทธิ์ให้กับชื่อที่ได้ระบุในข้อมูล "ผู้รับวัคซีน" ในทันทีโดยสมบูรณ์ ผู้จองคนเดิมที่โอนให้ จะไม่มีสิทธิ์ในวัคซีน

  • 2.ลงข้อมูล ผู้รับวัคซีน

    กรุณาลงรายชื่อและรายละเอียดของผู้รับวัคซีนให้ครบถ้วน
  • ผู้รับวัคซีน = ผู้ที่มีสิทธิฉีดวัคซีน (ชื่อผู้รับวัคซีนสามารถลงข้อมูลได้เพียง 1 ครั้งเท่านั้น)

    สามารถใส่ข้อมูลผู้ที่ต้องการโอนสิทธิ หรือเปลี่ยนผู้ฉีด (เมื่อยืนยันข้อมูล จะถือว่าผู้รับวัคซีนจะเป็นผู้มีกรรมสิทธ์นี้ในทันที)
  •  /  / Pick a Date

  • 3. ประวัติการรับบริการฉีดวัคซีน

    กรุณาตอบตามความจริง เพื่อประโยชน์และความปลอดภัยของตัวท่านเอง
  •  -  -
    Pick a Date
  •  -  -
    Pick a Date
  •  -  -
    Pick a Date
  • * ท่านที่ยังไม่เคยฉีดวัคซีนโควิด-19 มาก่อน แนะนำฉีดวัคซีน "โมเดอร์นา" จำนวน 2 เข็ม (Full dose)

  • คำแนะนำในการรับวัคซีนโมเดอร์นา

    กรุณาศึกษาภาพตารางคำแนะนำการรับวัคซีนโมเดอร์น่า พร้อมระบุเดือนที่เหมาะสมในการรับวัคซีนของท่าน
  • ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการรับวัคซีนโมเดอร์นาของท่าน?

    ช่วงเวลาที่ให้เลือก จะใช้ในการประกอบการจัดกลุ่มฉีดวัคซีนอีกครั้ง ยังไม่ใช่ช่วงเวลาที่จะได้ฉีดจริง
  • กรุณาตรวจสอบข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน ก่อนกด "ยืนยันข้อมูลการฉีด"

    เพื่อป้องกันความผิดพลาด ที่อาจส่งผลต่อผู้รับบริการการฉีดวัคซีน สามารถกดปุ่ม "Back" เพื่อกลับไปดูข้อมูลได้อีกครั้ง
  • Should be Empty:
Jotform Logo
Now create your own Jotform - It's free! Create your own Jotform