Formulaire d'inscription au CC AIPH PSL 76

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Merci de préparer les pièces qui suivent
afin de transmettre votre dossier complet

- Pièces à télécharger page suviante et à joindre à votre demande :

Certificat médical à faire compléter par votre médecin

Attestation d'honorabilité à compléter et à signer

Accord de prise en charge à compléter et à signer

- Pièces à scanner et à joindre à votre demande :

Photo d'identité

CIN ou Passeport

Copie du diplôme (BPJEPS ou DEJEPS ou DESJEPS)

CV et lettre de candidature faisant apparaître le projet professionnel (présenation de l'expérience en animation auprès de publics spécifiques et des raisons de l'orientaiton sur l'action - 5 pages maximum)

Attestation de la carte vitale

Attestation de responsabilité civile

Attestation de recencement ou Certificat Journée Défense et Citoyenneté (ex-JAPD) pour les moins de 25 ans

Pour les personnes en situation d'handicap : la copie du titre bénéficiaire (optionnel)

En cas de difficulté, vous pouvez nous joindre au 02.35.58.16.03 du lundi au vendredi, de 9h à 12h et de 14h à 17h.
2
Certificat médicalDocument à télécharger et à faire compléter par votre médecin.
3
Attestation d'honorabilitéDocument à télécharger, à compléter et à signer.
4
Accord de prise en chargeDocument à télécharger, à compléter et à signer.
5
Mes informations personnelles* Ce champ est obligatoire.
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
M
F
Sexe
Date de naissance
Lieu et numéro du département de naissance
Email
Portable
6
Mon adresse* Ce champ est obligatoire.
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Pays
7
Statut actuel * Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Salarié.e
Demandeur d'emploi
Autre
Statut actuel
Si autre, veuillez préciser
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
Êtes-vous en situation de handicap – bénéficiaire de la loi de février 2005 ?
8
Orientation et Diplôme.s* Ce champ est obligatoire.
Pôle Emploi
Mission Locale
Cap Emploi
Employeur
Ami.e – Connaissance
Organisme de formation
Vous avez été orienté.e sur cette formation par
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Aucun
CAP-BEP
Bac ou équivalent
Bac + 2
Bac + 3
Bac + 4-5
Diplôme obtenu le plus élevé
Précisez le nom du diplôme, la spécialité et/ou l'option
9
Mes pré requis* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
BPJEPS
DEJEPS
DESJEPS
Je suis en cours de formation
Je suis titulaire d'un ?
Je suis en cours de formation jusqu'au :
Précisez la spécialité du diplôme et/ou l'option du BP, DE ou DES obtenu ou préparé
10
Financement de la formation* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Je suis demandeur.deuse d’emploi : CPF via Mon Compte Formation
Mon employeur / OPCO
Autre
Ma formation sera financée par
Si autre, veuillez préciser
11
Signature
12
Pièces obligatoires à fournir - Une photo d'identité* Ce champ est obligatoire.Merci de nommer les différents documents téléchargés en suivant le modèle proposé (exemple : NOM Prenom - CC AIPH_Photo).
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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13
Pièces obligatoires à fournir - Un recto/verso d’une pièce d’identité (carte nationale d’identité ou passeport) en cours de validité* Ce champ est obligatoire.(exemple : NOM Prenom - CC AIPH_CNI)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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14
Pièces à fournir - Une copie du diplôme BPJEPS, DEJEPS ou DESJEPS* Ce champ est obligatoire.(exemple : NOM Prenom - CC AIPH_Diplome)
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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15
Pièces obligatoires à fournir - Un CV (formation et diplômes obtenus, parcours professionnel...) et une lettre de candidature faisant apparaître le projet professionnel (expérience en animation auprès de publics spécifiques et raisons de l'orientation sur l'action)* Ce champ est obligatoire.(exemple : NOM Prenom - CC AIPH_CV et NOM Prenom - CC AIPH_LM)
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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16
Pièces obligatoires à fournir - Un certificat médical* Ce champ est obligatoire.(exemple : NOM Prenom - CC AIPH_CM)
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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17
Pièces obligatoires à fournir - Une fiche d'honorabilité* Ce champ est obligatoire.(exemple : NOM Prenom - CC AIPH_Honnorabilite)
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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18
Pièces obligatoires à fournir - Accord de prise en charge* Ce champ est obligatoire.
Glissez-déposez des fichiers ici
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Taille de fichier max.: 10.6MB
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19
Pièces à fournir - Attestation de la carte vitale* Ce champ est obligatoire.(exemple : NOM Prenom - CC AIPH_CPAM)
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Taille de fichier max.: 10.6MB
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20
Pièces obligatoires à fournir - Une attestation d’assurance en responsabilité civile* Ce champ est obligatoire.(exemple : NOM Prenom - CC AIPH_RC)
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Taille de fichier max.: 10.6MB
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Pièces à fournir - Attestation de recensement ou Certificat Journée Défense et Citoyenneté (ex-JAPD)(exemple : NOM Prenom - CC AIPH_JAPD)
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Taille de fichier max.: 10.6MB
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Pièces à fournir - Une copie du titre de bénéficiaire de la loi du 25 février 2005 CDAPH (ancienne reconnaissance COTOREP), victime d’accident du travail ou maladie professionnelle, titulaire de la carte d’invalidité, titulaire de la pension d’invalidité, pensionné.e de guerre, titulaire de l’AAH* Ce champ est obligatoire.(exemple : NOM Prenom - CC AIPH_MDPH)
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Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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DONNÉES PERSONNELLES

Les informations recueillies sur ce fomulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé sécurisé. Dans le cadre des sélections et de votre potentielle entrée en formation BPJEPS, ces données seront partagées avec les services de l'Etat - service certificateur et les financeurs de votre formation.

Ces données seront conservées par PSL 76 aux fins de contrôles exercés par les services de l’Etat ou financeurs de votre formation ainsi que pour les enquêtes de suivi d’insertion.

Conformément à la loi "Informatique et Libertés" vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier au 02.35.58.07.50.
24
* Ce champ est obligatoire.
J'ai été informé.e du cadre dans lequel mes données personnelles seront utilisées
25
* Ce champ est obligatoire.
En cochant cette case, j'atteste de l'exactitude des renseignements indiqués et des pièces fournies à cette inscription.
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