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  • IDENTIFICATION DU PATIENT

     
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  • Critères de sévérité sous traitement actuel, suivi depuis au moins 6 mois

     
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  • Traitement actuel (posologie- durée du traitement)

     

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  • DONNEES PARACLINIQUES

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  • Avis du comité RCP (réservé aux membres du comité RCP)

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