Ruilverzoek indienen
Let op: het formulier werkt het beste met Internet Explorer.
Naam aios
*
Voornaam
Achternaam
Email
*
example@example.com
Huidige opleidingslocatie:
*
Gewenste opleidingslocatie:
*
Gewenste opleidingslocatie
*
Amsterdam UMC
Amsterdam UMC - locatie Twente
UMC Groningen
UMC Groningen-locatie Zwolle
UMC Leiden
UMC Maastricht
UMC Maastricht-locatie Eindhoven
Radboudumc Nijmegen
Erasmus MC Rotterdam
UMC Utrecht
Gewenste ingangsdatum van een eventuele ruil:
*
-
Day
-
Month
Year
datum dd-mm-yyyy
Indien reactie op een ingediend ruilverzoek dan invullen: ruilverzoek nummer
vul het ruilverzoek nummer en de locatie
Sinds welke datum in huidige stage:
*
-
Day
-
Month
Year
Datum mm-dd-yyyy
Soort stage:
*
Selecteer
Eerstejaars huisartsenstage
Klinische stage
Stage GGZ
Stage CZ
Keuzestage
Derdejaars huisartsenstage
Selectie van soort stage
Start datum volgende stage
*
-
Day
-
Month
Year
Datum mm-dd-yyyy
Soort stage:
*
Selecteer
Eerstejaars huisartsenstage
Klinische stage
Stage GGZ
Stage CZ
Keuzestage
Derdejaars huisartsenstage
Selectie van soort stage
Welke onderdelen van je opleiding heb je reeds afgerond? Alleen aanvinken welke van toepassing is/zijn.
*
Eerste huisartsenstage
Klinische stage
Stage GGZ
Stage CZ
Heb je vrijstelling voor een stage, zo ja welke?
Huisartsstage
Klinische stage 3-6 maanden
GGZ
CZ
Aantal maanden vrijstelling Huisartsenstage
*
Volg je de opleiding parttime?
*
Selecteer
Ja
Nee
Indien parttime, hoeveel procent volg je de opleiding parttime?
Zijn er bijzonderheden aan jouw opleidingstraject wat betreft voortgang?
*
Upload hieronder de ondertekende verklaring door het hoofd van je instituut
*
Browse Files
Sleep bestanden hierheen
Kies een bestand
Cancel
of
Voorwaarden
*
Ja
Nee
File Upload
Browse Files
Sleep bestanden hierheen
Kies een bestand
Cancel
of
Submit
Should be Empty: