Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento enviando dicha notificación por escrito a la dirección de la oficina de The Nicholls Group, como se indica arriba. Sin embargo, mi revocación no será efectiva en la medida de cualquier acción ya tomada en base a la autorización. Entiendo que mi médico no puede condicionar los servicios psicológicos a mi firma de una autorización a menos que los servicios psicológicos se me proporcionen con el propósito de crear información médica para un tercero. Entiendo que la información utilizada o divulgada de conformidad con la autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario de mi información y, por lo tanto, ya no está protegida por la Regla de privacidad de HIPAA.
Mi nombre impreso a continuación sirve como mi firma legal.