diabetes vragenlijst

1

leeftijd* Dit veld is verplicht.Hoe oud ben je?

jonger dan 45 jaar

45 - 54 jaar

55 - 64 jaar

ouder dan 65 jaar

2

gewicht: hoe hoog is je BMI?* Dit veld is verplicht.body mass index (BMI) = gewicht (kg) / lengte (m) x lengte (m)

lager dan 25

tussen de 25 en 30

meer dan 30

3

buikomtrek* Dit veld is verplicht.Meet de buikomtrek op het punt waar je ribben het bekken raken. Meet je buikomtrek op je blote huid, na een normale uitademing, zonder druk uit te oefenen.

man: minder dan 94 cm

man: tussen 94 en 102 cm

man: meer dan 102 cm

vrouw: minder dan 80 cm

vrouw: tussen 80 en 88 cm

vrouw: meer dan 88 cm

4

beweging: doe je dagelijks minstens 30 minuten een fysieke activiteit?* Dit veld is verplicht.

ja

neen

5

voeding: hoe vaak eet je groeten en fruit?* Dit veld is verplicht.

dagelijks

niet iedere dag

6

bloeddruk: neem je of heb je ooit geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk genomen?* Dit veld is verplicht.

ja

neen

7

bloedsuikerwaarde: heb je al eens een hoge bloedsuikerwaarde gehad?* Dit veld is verplicht.bv tijdens een medisch onderzoek, ziekte, zwangerschap

ja

neen

8

erfelijkheid: heb je familieleden met diabetes? * Dit veld is verplicht.type 1 of type 2

neen

Ja, grootouder(s), oom(s)/tante(s), neven/nichten in de eerste graad. Maar geen ouder(s), broer(s)/zus(sen) of kind(eren)

ja, ouder(s), broer(s)/zus(sen) of kind(eren)

9

resultaat

10

wil je graag op de hoogte blijven van alle acties en advies van Goed? Schrijf je hier in op onze nieuwsbrief.

ja, ik schrijf mij in op de nieuwsbrief van Goed

11

bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Vul je e-mailadres in en ontvang het resultaat in je mailbox.* Dit veld is verplicht.Je mailadres wordt enkel en alleen gebruikt om je het resultaat van deze test door te sturen.

voorbeeld@voorbeeld.com