PROGRAM GRANTOWY "Poza schematem"

PROGRAM GRANTOWY "Poza schematem"

30-dniowa transformacja RTT® - Formularz aplikacyjny dla osób w trudnej sytuacji finansowej
Program oferowany przez:

Małgorzata Góralska, Licencjonowany Terapeuta RTT® (kontakt: gosia@gosiagoralska.com; tel: +48535300844)
WSZYSTKIE PRZEKAZANE W FORMULARZU INFORMACJE SĄ POUFNE
Wypełnij wszystkie pola zaznaczone gwiazdką*

ImięNazwisko
Email*
przyklad@przyklad.com
Numer telefonu*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Wykonywany zawód*
Wiek*
Stan zdrowia - kluczowe zdiagnozowane choroby*
Czy Pan/i lub ktoś z najbliższej rodziny cierpiał / cierpi na epilepsję lub psychozy?*
Jaki problem chce Pan/i rozwiązać? Jakie są jego główne negatywne symptomy w życiu codziennym?*
Jakiej zmiany Pan/i pragnie? Jak chce się Pan/i czuć / czego doświadczać, kiedy ten problem zniknie z Pana/i życia?*
W skali od 0-10 proszę wskazać, jak bardzo jest Pan/i zmotywowany/a do zmiany i gotowy/a na zaangażowanie się w naszą współpracę? 0 - brak; 10 - na 100%*
Proszę opisać, z jakiego powodu chce Pan/i skorzystać z programu grantowego? Co blokuje Pana/ią przed współpracą ze mną wg standardowego cennika?*
Dodatkowe uwagi (jeśli są)
Please verify that you are human*
Data*

MiesiącDzieńRok
Data
Podpis*

Clear
Should be Empty:

Program oferowany przez: