PROGRAM GRANTOWY "Poza schematem"
30-dniowa transformacja RTT® - Formularz aplikacyjny dla osób w trudnej sytuacji finansowej
Program oferowany przez:
Małgorzata Góralska, Licencjonowany Terapeuta RTT® (kontakt: gosia@gosiagoralska.com; tel: +48535300844)
WSZYSTKIE PRZEKAZANE W FORMULARZU INFORMACJE SĄ POUFNE
Wypełnij wszystkie pola zaznaczone gwiazdką
*
Imię
Nazwisko
Email
*
przyklad@przyklad.com
Numer telefonu
*
Please enter a valid phone number.
Wykonywany zawód
*
Wiek
*
Stan zdrowia - kluczowe zdiagnozowane choroby
*
Czy Pan/i lub ktoś z najbliższej rodziny cierpiał / cierpi na epilepsję lub psychozy?
*
Jaki problem chce Pan/i rozwiązać? Jakie są jego główne negatywne symptomy w życiu codziennym?
*
Jakiej zmiany Pan/i pragnie? Jak chce się Pan/i czuć / czego doświadczać, kiedy ten problem zniknie z Pana/i życia?
*
W skali od 0-10 proszę wskazać, jak bardzo jest Pan/i zmotywowany/a do zmiany i gotowy/a na zaangażowanie się w naszą współpracę? 0 - brak; 10 - na 100%
*
Proszę opisać, z jakiego powodu chce Pan/i skorzystać z programu grantowego? Co blokuje Pana/ią przed współpracą ze mną wg standardowego cennika?
*
Dodatkowe uwagi (jeśli są)
Please verify that you are human
*
Data
*
-
Miesiąc
-
Dzień
Rok
Data
Podpis
*
Prześlij
Should be Empty: