Surat Pernyataan Orang Tua/wali

Surat Pernyataan Orang Tua /Wali Siswa

*Form ini digunakan sebagai bukti bahwa telah mengijinkan/tidak mengijinkan siswa/i untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas Tahun Pelajaran. 2021/2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Orang Tua/Wali *
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Pekerjaan Orang Tua/Wali
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Alamat

Nama Jalan dan Nomor Rumah/ Dukuh

RT/RW

Desa, Kecamatan Kota/ Kab

Kode Pos
Bahwa selaku orang tua/wali dari siswa :
Nama Siswa : *
Tiap Kata Awali dengan Huruf Besar
Kelas : *
Pilih kelas sesuai yang siswa ampu sekarang ini
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Mengijinkan Tidak Mengijinkan
Siswa/i tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas TP. 2021/2022 Masa New Normal. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka di kelas TP. 2021/2022 Masa New Normal. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan sekolah. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan sekolah Tidak berkeberatan menenima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah ditetapkan oleh sekolah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.
Surat Pernyataan ini diisi Tanggal *

Day Month Year
Date
Tanda Tangan Orang Tua/Wali *

Clear
Should be Empty:

Surat Pernyataan Orang Tua /Wali Siswa