Language
Macedonian
Матичен пациент
електронска апликација
Име и презиме
*
Име
Презиме
Телефон
*
Email
primer@primdrsamardziski.mk
Матичен број
*
ЕМБГ
Пол?
*
Машки
Женски
Дали имате алергиски реакции на одредени лекови?
Да
Не
Не сум сигурен/на
Дали имате некоја од следните хронични состојби :
Астма
Хроничен бронхитис
Карцином
Заболување на срцето
Дијабетес
Хипертензија (висок крвен притисок)
Ментално нарушување
Епилепсија
Друго
Не / Не е познато
Дали примате одредени лекови во овој момент?
Да
Не
Дали сте пушач
Да
Не
Одберете еден од промотивни пакети:
Следно
Ви благодариме на довербата
По финализирање на процедурата за избор на матичен лекар ќе добиете потврда на Вашиот e-mail.
Прим. Д-р Самарџиски
Ул. Пиринска бр.75-В, 2000 Штип
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform