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Avaliação de Performance
Oferecemos gratuitamente a nossa Avaliação de Desempenho, que busca identificar estratégias para otimizar o seu bem-estar, qualidade de vida e promover a reconstrução da autoestima.
vamos COMEÇAR a avaliação gratuita?
1
Como quer ser chamado?
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2
Seu numero do seu WhatsApp?
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Fique tranquilo não compartilhamos ou enviamos spam, essa informação e confidencial conforme Lei nº 13.709/2018.
Favor inserir um número de telefone válido.
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3
Você ja preencheu sua avaliação de performance?
SIM
NÃO
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4
Eu Sexo?
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A formulação e diferente para o homem e outra para mulher, por isso e importante o preenchimento correto dessa pergunta.
Masculino
Feminino
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5
{comoQuer} se sente cansado, fadigado nos últimos 30 dias?
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SIM
NÃO
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6
Qual sua data de nascimento?
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7
Você tem apresentado dificuldade de atenção e memória?
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SIM
NÃO
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8
Sua altura?
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9
Seu peso?
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Insira somente números quilogramas - KG
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10
Você tem algum problema de saúde que necessite de tratamento contínuo e ou medicação?
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Pressão alta
Diabetes
Colesterol alto
Problema de próstata
Problema renal
Glaucoma
Problema de tireóide
Problema cardíaco
Outros
NÃO tenho problema de saúde
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11
Outros
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12
{comoQuer} possui insuficiência renal crônica?
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SIM
NÃO
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13
Faz hemodiálise?
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SIM
NÃO
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14
Faz uso de medicação contínua?
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SIM
NÃO
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15
Quais medicação:
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Propatil Nitrato (Sustrate).
Isossorbida (Monocordil,Isordil)
Nitroglicerina (Nistradisc,Tridil)
Dinitrato (Isocord)
Metformina
Glicazida
Losartana
Atenolol
Enalapril
Outros
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16
Outros
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17
{comoQuer} você tem alergia a medicação?
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SIM
NÃO
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18
É uma dessas abaixo?
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Selecione:
Tadalafila (Cialis)
Citrato Sildenafila (Viagra)
Vardenafila (Levitra)
Outras
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19
Outros
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20
Você já sofreu infarto ou acidente vascular cerebral?
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SIM
NÃO
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21
É Fumante (Tabagismo)?
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SIM
NÃO
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22
Quanto tempo?
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23
É Alcoólatra (Etilista)?
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SIM
NÃO
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24
Quanto tempo?
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25
{comoQuer} tem praticado atividade física?
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SIM
NÃO
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26
Qual frequência?
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1 X Por Semana
2 X Por Semana
3 Ou Mais Vezes Por Semana
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27
Já fez a menopausa?
*
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Sim, menos de 1 ano
Sim, mais de 1 ano
Sim, mais de 3 anos
Sim, mais de 5 anos
Não
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28
Há quanto tempo tem percebido alteração na sua performance sexual
*
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Menos de 6 Meses
6 Meses a 1 Ano
1 a 2 Anos
2 a 5 Anos
Mais de 5 Anos
Não tenho alteração
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29
Consegue lubrificação em todas as relações?
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SIM
NÃO
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30
Consegue penetração em todas as relações?
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SIM
NÃO
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31
Faz ou fez uso de alguma medicação para melhorar sua performance?
*
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SIM
NÃO
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32
Qual?
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33
Houve melhora com uso da medicação acima?
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SIM
NÃO
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34
Qual seu estado?
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Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
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35
Qual sua cidade?
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36
Nome
Essa informação é importante para garantirmos sua fórmula exclusiva, um r
ótulo
personalizado com seus dados será colocado no frasco caso adquira a fórmula. Todos os dados são confidenciais e criptografados conforme Lei nº 13.709/2018.
Primeiro Nome
Sobrenome
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37
Qual seu CPF:
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ótulo
personalizado com seus dados será colocado no frasco caso adquira a fórmula. Todos os dados são confidenciais e criptografados conforme Lei nº 13.709/2018.
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38
{comoQuer}, por favor informe seu e-mail para que possamos enviar a avaliação preenchida.
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Não compartilhamos ou enviamos spam, essa informação e confidencial conforme Lei nº 13.709/2018.
exemplo@exemplo.com
Confirme seu e-mail
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39
LEIA COM ATENÇÃO
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EU DECLARO QUE TODAS AS INFORMAÇÕES SÃO VERDADEIRAS.
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40
Como ficou sabendo sobre nós?
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Gabriel Meireles @gameireles
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Outros
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41
SAC - 0800 591 9218
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Ou por e-mail
contato@safeman.com.br
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