Performance 2.0

1
Qual seu nome:* This field is required.
2
Seu numero do seu WhatsApp?* This field is required.Fique tranquilo não compartilhamos ou enviamos spam, essa informação e confidencial conforme Lei nº 13.709/2018.
Favor inserir um número de telefone válido.
3
{comoQuer}, por favor informe seu e-mail para que possamos enviar a avaliação preenchida.* This field is required.Não compartilhamos ou enviamos spam, essa informação e confidencial conforme Lei nº 13.709/2018.
exemplo@exemplo.com
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4
Você ja preencheu sua avaliação de performance?
SIMNÃO
5
Qual sua data de nascimento?* This field is required.
6
Eu Sexo?* This field is required.A formulação e diferente para o homem e outra para mulher, por isso e importante o preenchimento correto dessa pergunta.
Masculino
Feminino
7
Você tem algum problema de saúde que necessite de tratamento contínuo e ou medicação?* This field is required.
Pressão alta
Diabetes
Colesterol alto
Problema de próstata
Problema renal
Glaucoma
Problema de tireóide
Problema cardíaco
Outros
NÃO tenho problema de saúde
8
Outros
9
{comoQuer} possui insuficiência renal crônica?* This field is required.
SIMNÃO
10
Faz hemodiálise?* This field is required.
SIMNÃO
11
Quais medicação utiliza?* This field is required.
NENHUMA
Propatil Nitrato (Sustrate).
Isossorbida (Monocordil,Isordil)
Nitroglicerina (Nistradisc,Tridil)
Dinitrato (Isocord)
Metformina
Gliclazida
Losartana
Atenolol
Enalapril
Outros
Tadalafila (Cialis), Viagra (Sildenafil), Levitra (Vardenafila)
12
Outros
13
{comoQuer} você tem alergia a medicação?* This field is required.
SIMNÃO
14
É uma dessas abaixo?* This field is required.Selecione:
Tadalafila (Cialis)
Citrato Sildenafila (Viagra)
Vardenafila (Levitra)
Outras
NÃO TENHO ALERGIA
15
Outros
16
Teve infarto do coração ou AVC (acidente vascular cerebral), nos últimos 6 (seis) meses?* This field is required.
SIMNÃO
17
Qual seu estado?* This field is required.
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
18
Qual sua cidade?* This field is required.
19
LEIA COM ATENÇÃO* This field is required.
EU DECLARO QUE TODAS AS INFORMAÇÕES SÃO VERDADEIRAS.
20
SAC - 0800 591 9218* This field is required.Ou por e-mail
contato@safeman.com.br
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