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  • Background History Form

  • Entendemos que es difícil recordar todo lo que quiere decirnos cuando está sentado en nuestra oficina. Queremos saber todo lo que podamos sobre sus inquietudes y circunstancias de vida, y hemos descubierto que ofrecer muchas de nuestras preguntas antes de su visita hace que sea más fácil para todos los involucrados. Responda las siguientes preguntas lo mejor que pueda. Es probable que algunos de los elementos no se apliquen a su situación, sin embargo, vivimos en un mundo diverso y esperamos no pasar por alto las posibilidades. Cuanto más nos cuente, mejor será el trabajo que podamos hacer para abordar sus inquietudes. Si una sección del cuestionario no se aplica a usted (por ejemplo, historial ocupacional de un niño), o si prefiere no responder alguna pregunta, está bien, ¡simplemente pase a la siguiente!

  • INFORMACIÓN DEL PACIENTE / CLIENTE PRINCIPAL

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  • Por favor, provéanos con las direcciones de correo electrónico adecuadas; nunca las compartiremos con otras personas sin su permiso.

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  • INFORMACIÓN SOBRE PERSONAS IMPORTANTES EN LA VIDA DEL PACIENTE PRIMARIO

  • Please provide us with additional contact information of important persons in the primary patient's life - we will never share them with others without your permission

  • POR FAVOR HAGA UNA LISTA DE SUS INQUIETUDES Y MOTIVOS PARA BUSCAR SERVICIOS

  • ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE

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  • HISTORIA TEMPRANA

  • Las siguientes preguntas nos ayudan a comprender el crecimiento y desarrollo del paciente y a veces es útil para comprender su situación actual. Es posible que muchos de los elementos no se apliquen o que sean difíciles de recordar, pero por favor bríndanos toda la información que pueda.

  • Cuéntenos sobre la concepción del paciente:

     
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  • HISTORIA EDUCACIONAL

  • Describa brevemente el desempeño principal de los pacientes y cualquier inquietud en cada grado:

  • INFORMACIÓN E HISTORIA MÉDICA

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  • ¿El paciente primario tiene actualmente alguna de las siguientes inquietudes?

     
  • Enfermedad Médica Continua Asociada Con

     
  • ¿Qué sustancias ha consumido el paciente anteriormente o actualmente?

     
  • ARREGLO FAMILIAR

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  • HISTORIA DE LOS PADRES

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  • HISTORIA OCUPACIONAL

  • HISTORIA MILITAR

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