Foundation Chiropractic - Adult History Form

HISTORY FORM

Personal Information/Informacion Personal
Name/Nombre*

First NameLast Name
Date/Fecha

MonthDayYear
Date
Address/Direccion*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Home Phone/Telefono
Please enter a valid phone number.
Work Phone
Please enter a valid phone number.
Cell Phone/Celular*
Please enter a valid phone number.
Birth Date/Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Date
Gender*
Marital Status*
How did you hear about us/Referencia?*
Email Address/Correo Electronico*
example@example.com
Have you ever been in the military/Servicio Militar?*

Insurance Information/Seguro Medico

Por favor dar su Identificacion y prueba de Seguro a la recepcionista
Insurance Carrier/Compania de Seguro
Subscriber’s Name/Asegurado
Occupation/Ocupacion
Employer/Empleador
Subscriber’s S.S. #
Birth Date/Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Date
Servicios Chiropracticos

• Consulta - incluye historial del paciente. Ester servicio es complimentario.
• Examen (nuevo paciente o paciente establesido) - incluye uno o mas de los siguientes: thermografia, electromiografia de superficie, rango de movimiento, movimiento y/o palpitacion estatica, chequeo de piernas.
• Ajustamiento Chiropractico – La realineación real de la vértebra. Un instrumento específico se utiliza para hacer el ajuste de la columna vertebral. Se realizarán de 1 a 3 ajustes específicos por visita, realineando la vértebra.
• Radiografías – Vistas de rayos X específicas tomadas de la columna vertebral para determinar una desalineación/subluxaciones de las vértebras. Estos también se pueden utilizar para indicar el progreso después del período de atención
**Todos los cargos serán revisados y autorizados por el miembro de la práctica antes de que se reporten cargos

Liberación de Autorización/Asignación de Beneficios
Autorizo la divulgación de cualquier información necesaria para procesar mis reclamos de seguro. Autorizo y solicito el pago de beneficios de seguro directamente a los médicos. Acepto que esta autorización cubrirá todos los servicios prestados hasta que
revoque la autorización. Estoy de acuerdo en que una fotocopia de este formulario puede ser utilizada en lugar del original. Todos los servicios profesionales prestados se cargan al paciente. Es habitual pagar servicios cuando se presta a menos que otros se hayan hecho por adelantado. Entiendo que soy financieramente responsable de los cargos no cubiertos por esta asignación.
Firma

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Fecha

MonthDayYear
Date

Información confidencial de los miembros de la práctica

Esta información es confidencial. Si no creemos sinceramente que su problema responderá favorablemente, no podremos aceptar su caso. Lo referiremos a un profesional de la salud que creemos que le ayudará. Para que entendamos sus problemas de salud correctamente, por favor complete este formulario de manera ordenada, precisa y completa.
A quién podemos agradecer por recomendarte aquí hoy?*
Has estado alguna vez en un quiropráctico?*
¿Cuándo fue su última visita?
En una escala de 1 a 10, siendo 10 el más alto, califica tu compromiso para ayudarnos a resolver este problema:*
Health Concerns

Preocupaciones de salud: Gravedad (1 = Leve | 10 = Insoportable), cuánto hace que tienesesto?, empezó esto con una lesión?, Has tenido esto antes? y esto es constante o viene/va?
En orden de importancia:*
Cómo afectan sus preocupaciones de salud a su vida diaria (cepillarse los dientes, vestirse, etc.)?*
Tienes antecedentes de cáncer, cirugías de la columna vertebral o alguna afección cardíaca, explica brevemente?*
Initials*
Date

MonthDayYear
Date

CONSENTIMIENTO ESCRITO PARA UN HIJO/Menor
SI ESTE PERFIL DE SALUD ES PARA UN MENOR/HIJO, POR FAVOR LLENA Y FIRMA ABAJO
NOMBRE DEL PACIENTE QUE ES UN MENOR/HIJO

First NameLast Name
Autorizo DRS. MATTHEW Y/O TAYLOR FILTZ Y TODA FOUNDATION CHIROPRACTIC INC. PERSONAL PARA REALIZAR PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS, EVALUACIONES RADIOGRAFICAS, RENDER CHIROPRACTIC CUIDADO Y REALIZAR AJUSTES QUIROPRACTICOS A MI MENOR/HIJO. A partir de esta fecha, tengo derecho
legal a seleccionar y autorizar servicios de cuidado de la salud para mi menor/hijo. SI MI AUTORIDAD PARA SELECCIONAR Y AUTORIZAR CUIDADO ES REVOCADA O ALTERADA, NOTIFICARE INMEDIATAMENTE A LA FOUNDATION CHIROPRACTIC.
Firma del guardián

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Fecha

MonthDayYear
Date
Relación del tutor con el menor/niño
Firma del testigo (personal de la oficina) __________________________________

Por favor, marque cualquiera de las condiciones a continuación que usted (o su familia) tiene o ha tenido en el pasado:

	Tú mismo	Cónyuge	Hijos	Madre	Padre
Reflujo ácido
Artritis
Asma
Condición cardíaca
Cancer
Problemas de disco
Mareos
Infecciones del oído
Epilepsia
Desmayos
Fatiga
Jaquecas
Intestino irritable
Condición renal
Enfermedad hepática
Irregularidad Menstrual
Migrañas
Náuseas
Nerviosismo
Entumecimiento
Ciática
Sinusitis
Rigidez
Afección estomacal
TMJ
Úlceras
Vértigo

CONDICIONES DE ACEPTACION
Cuando un paciente busca atención médica quiropráctica y aceptamos a un paciente para tal atención, es esencial que ambos trabajen hacia el mismo objetivo.

La quiropráctica tiene un solo objetivo. Es importante que cada paciente entienda tanto el objetivo como el método que se utilizará para alcanzarlo. Esto evitará cualquier confusión o decepción.

AJUSTE: Un ajuste es la aplicación específica de fuerzas para facilitar la corrección del cuerpo de subluxaciones vertebrales. Nuestro método quiropráctico de corrección es mediante ajustes específicos en la columna vertebral.

SALUD: Un estado de bienestar físico, mental y social óptimo, no sólo la ausencia de enfermedad o enfermedad.

SUBLUXACIÓN VERTEBRAL: Una desalineación de una o más de las 24 vértebras en la columna vertebral que causa alteración de la función nerviosa y la interferencia en la transmisión de impulsos mentales, lo que resulta en una reducción de la capacidad innata del cuerpo para expresar su máximo potencial de salud.

No ofrecemos diagnosticar ni tratar ninguna enfermedad o condición que no sea subluxaciones vertebrales. Sin embargo, si durante el curso del examen quiropráctico de la columna vertebral, nos encontramos con hallazgos no quiroprácticos o inusuales, le aconsejaremos. Si desea asesoramiento, diagnóstico o tratamiento para esos hallazgos, le recomendamos que busque los servicios de otro proveedor de atención médica.

Independientemente de cómo se llame la enfermedad, no nos ofrecemos a tratarla. Tampoco ofrecemos consejos sobre el tratamiento prescrito por otros. NUESTRO SOLO OBJETIVO DE PRACTICA es eliminar una interferencia importante a la expresión de la sabiduría innata del cuerpo. Nuestro único método es el ajuste específico para corregir subluxaciones vertebrales.
Yo, First Name* Last Name* e leído y comprendido completamente las declaraciones anteriores.

Todas las preguntas sobre los objetivos del médico relacionadas con mi atención en esta oficina han sido respondidas a mi completa satisfacción.

Por lo tanto, acepto la atención quiropráctica sobre esta base.
Firma*

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Fecha

MonthDayYear
Date

Notice of Privacy Practices Acknowledgement

Entiendo que tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información médica protegida, bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Entiendo que esta información puede y será utilizada para:

1. Llevar a cabo, planificar y dirigir mi tratamiento y seguimiento entre los múltiples proveedores de atención médica que pueden estar involucrados en ese tratamiento directa e indirectamente.

2. Obtener el pago de terceros pagadores.

3. Llevar a cabo operaciones de atención médica normales, como evaluaciones de calidad y certificaciones médicas.

Reconozco que puedo solicitar su AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD que contiene una descripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información de salud. También entiendo que puedo solicitar, por escrito, que restrinja la forma en que mi información privada se utiliza para divulgarla para llevar a cabo el tratamiento, el pago o la operación de atención médica. También entiendo que no está obligado a aceptar mis restricciones solicitadas, pero si está de acuerdo, entonces está obligado a cumplir con tales restricciones.
Firma*

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Fecha

MonthDayYear
Date

AUTORIZACION X-RAY
COMO SU PROVEEDOR DE SALUD, SOMOS LEGALMENTE RESPONSABLES DE SUS RECORDADOS QUIROPRACTIC. DEBEMOS MANTENER UN RECORDATIVO DE SUS X-RAYS EN NUESTROS ARCHIVOS. A SU SOLICITUD, LE PROPORCIONAREMOS UNA COPIA DE LOS X-RAYS EN NUESTROS ARCHIVOS.

TENGA EN CUENTA: LAS REAUDOGRAFIAS SE UTILIZAN EN ESTA OFICINA PARA AYUDAR A LOCALIZAR Y ANALIZAR SUBLUXACIONES VERTEBRALES. ESTAS REAUDOGRAFIAS NO SE UTILIZAN PARA INVESTIGAR PARA LA PATOLOGÍA MÉDICA. LOS DOCTORES DE FOUNDATION CHIROPRACTIC INC. NO DIAGNOSE NI TRATAN
CONDICIONES MEDICAS; SIN EMBARGO, SI SE ENCUENTRAN ALGUNA ANOMALÍA, LO LLAMAREMOS LA ATENCIÓN PARA QUE PUEDA BUSCAR EL ASESORAMIENTO MÉDICO ADECUADO.

AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, USTED ACEPTA LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ANTERIORES
NOMBRE*

First NameLast Name
FIRMA*

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EDAD*
PACIENTES FEMALE SOLAMENTE: Para LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTO, CREO QUE NO ESTOY PREGNANTENO EN EL MOMENTO EN QUE LOS Rayos X SE TOMAN EN FOUNDATION CHIROPRACTIC INC.
FIRMA

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FECHA

MonthDayYear
Date

ESCALA DE ANALOGICA VISUAL QUADRUPLE (QVAS)
Por favor, circule el número que mejor describa la pregunta formulada. Si tiene más de una queja, responda a cada pregunta por cada queja de individuación e indique la puntuación de cada queja.

Ejemplo: 0 = Sin dolor | 10 = Peor dolor posible
¿Cómo calificaría su dolor AHORA MISMO?*
¿Cuál es su dolor típico o promedio?*
Cuál es su nivel de dolor en su MEJOR? (Qué tan cerca de 0 llega su dolor en su mejor momento?)*
Qué porcentaje de sus horas de despierto es su mejor?*
¿Cuál es su nivel de dolor en su PEOR MOMENTO? (Qué tan cerca de 10 se pone el dolor en su peor momento?)
Qué porcentaje de sus horas de despierto es su dolor es el peor?
Nombre*

First NameLast Name
Fecha

MonthDayYear
Date
Score: Q1 _____+Q2_____+Q3_____=_____/3x10=_____

(Low Intensity = 50)
Should be Empty:

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Insurance Information/Seguro Medico

Información confidencial de los miembros de la práctica

Health Concerns

Historial principal de quejas:

ESCALA DE ANALOGICA VISUAL QUADRUPLE (QVAS)