TONDO MEDICAL CENTER
ONLINE CONSULTATION INFORMED CONSENT/ASSENT PAGSANG-AYON SA ONLINE MEDICAL CONSULTATION
Sa pamamagitan ng pag -click sa button, binibigay mo ang pahintulot sa mga sumusunod:
I hereby agree to an Online Consultation at Tondo Medical Center under the following guidelines:
(Ako ay sumasang- ayon na sumailalim sa isang online na konsultasyon sa Tondo Medical Center ayon sa mga sumusunod na patnubay: )
1. I understand that my personal information will be used by Tondo Medical Center for online consultation. Additional unnecessary circulation and usage of my personal information will not happen without my knowledge in accordance with our Data Privacy Law (R.A. No. 10173).
I agree not to record in video or audio or share with others the details of the OPD online consultation in compliance with the Data Privacy Law.
(Naiintindihan na ang aking personal na impormasyon ay gagamitin ng Tondo Medical Center para sa online na konsultasyon. Ang pagkalat at paggamit ng aking personal na impormasyon ay hindi mangyayari ng hindi ko alam ayon sa batas nating Data Privacy Act (R.A. No. 10173).
Ako ay pumapayag na hindi itatala sa bidyo o awdyo o ipapamahagi sa iba ang mga detalye ng aking konsultasyon sa OPD online consult alinsunod sa ating batas na Data Privacy Act (R.A. No. 10173).)
2. The doctors of Tondo Medical Center have fully explained to me how OPD online consultation works and how it can affect the accuracy of the advice given the limitations of the service.
(Ganap na ipinaliwanag sa akin ng mga doktor ng Tondo Medical Center kung paano gawin ang OPD online na konsultasyon at kung papaano ito makaaapekto sa kawastuhan ng payo dala ng limitasyon ng serbisyong ito.)
3. I fully allow the doctors of Tondo Medical Center to record and keep all information to the medical records about the OPD online consultation.
(Ako ay lubos na pumapayag na itala at itago ng mga doktor ng Tondo Medical Center sa Medical Records ang lahat ng tungkol sa konsultasyon sa OPD online consultation.
4. I hereby certify that I freely, willingly, and knowingly give my consent to the doctors of Tondo Medical Center to collect, process and record any personal information, including sensitive personal and medical data, privileged information and medical records, and shall be governed under the laws and regulation of Tondo Medical Center and shall only be used for legitimate purposes of evaluation and management for health concerns.
(Pinatotohanan ko na malaya, kusang-loob, at buong kaalaman akong nagbibigay ng pahintulot na kalapin, gamitin at itala ang anumang personal na impormasyon kabilang na ang mga maselang personal at medical na datos, pribadong impormasyon, at talaang medical, at nararapat lamang na masaklaw sa ilalim ng batas at regulasyon ng Tondo Medical Center at maaari lamang gamitin para sa mga lehitimong lyunin sa pagsusuri at pamamahala ng mga alalahaning pagkalusugan.)
5. I have submitted data and information that is true and correct to the best of my knowledge, and I freely and voluntarily agree and conform to this agreement. (Pinatutunayan ko na ang lahat ng impormasyon na aking ibinigay at isnumite ay tunay at wasto ayon sa aking kaalaman at paniniwala. Kusang loob ko na ibinibigay ang aking pahintulot alinsunod sa mga kasunduang nabanggit.)
Tondo Medical Center shall ensure that they will contact and provide me with all health- associated documents. I hereby release Tondo Medical Center of all liabilities resulting from non-reply made by Tondo Medical Center regarding my health.
(Nangangako ang Tondo Medical Canter na makikipag-ugnayan sa akin at titiyaking matatanggap ko ang mga dokumentong may kinalaman sa aking kalusugan. Sa pamamagitan nito, pinawawalang-sala ko ang Tondo Medical Center sa anumang pananagutan bilang resulta nang di-pagtugon sa anumang pakikipag-ugnayan ng Tondo Medical Center hinggil sa mga serbisyong kalusugan sa akin.)
I am of legal age, of proper thinking, and hereby allow and authorize this online consultation.
(Ako ay nasa hustong edad at pag-iisip ay lubos na pumapayag at pinahihintulutan ang online na kosultasyon na ito.)