• Acuerdo Financiero

  • 1. Como cliente asegurado, entiendo que se me cobrará el copago establecido por mi póliza de seguro. Si cambio la cobertura del seguro o el copago durante mi tratamiento, Bridges utilizará mi copago actualizado.

    2. Si no tengo seguro, Bridges utilizará mis ingresos documentados para establecer un porcentaje de escala móvil para los servicios que se enumeran a continuación.

    SERVICIO TARIFA COMPLETA
    Admisión / Consulta $275
    Terapia - 60 minutos $225
    Terapia – 45 minutos $150
    Terapia – 30 minutos $75
    Sesión grupal $100
    Evaluación de medicamento $325
    Sesión de medicación $175
    Sesión de medicación $90


    3. Entiendo que, si no soy elegible para el seguro CT Husky, me cobrarán un copago del 10% por los servicios enumerados anteriormente. Por ejemplo, $ 15.00 para terapia individual.            

     

  •  

     

    DECLARACIÓN DE CESIÓN Y LIBERACIÓN
     

    Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para procesar todas las reclamaciones en las que pueda incurrir por los servicios prestados en Bridges.

     

    Autorizo cualquier pago de seguro a Bridges directamente.

     

     

     

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