BORANG KEAHLIAN PARTI KUASA RAKYAT

BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI

PARTI KUASA RAKYAT
NEGERI YANG DIMOHON
(sila pilih)
NAMA PENUH (seperti Kad Pengenalan)*
Pemohon mestilah seorang warganegara MALAYSIA
NO. KAD PENGENALAN*
BANGSA
sila pilih
JANTINA*

LelakiPerempuan
TARIKH LAHIR (Anda haruslah berumur tidak kurang dari 18 tahun sewaktu permohonan ini dihantar)*

DayMonthYear
tarikh
STATUS PERKAHWINAN
sila pilih
PEKERJAAN*

Sektor Awam/GLCSektor SwastaBerniaga SendiriPelajar Kolej/UniversitiPekerjaan Separuh Masa (feelancer)Penganggur
ALAMAT*

No./Lot/Kg.

Jalan

BandarNegeri

Poskod
NO. TEL. BIMBIT*
EMAIL*
example@example.com
KELULUSAN TERTINGGI*

PhDSarjanaSarjana MudaDiplomaSijilSTPM/STUSPM/SMUOther
Bersama-sama ini disertakan bayaran;

a. Yuran AHLI BIASA RM5.00

b. Yuran AHLI SEUMUR HIDUP RM100.00

Bayaran boleh dibuat secara atas talian (online) menerusi akaun rasmi Parti Kuasa Rakyat

Nama Bank : akan diberitahu

No. Akuan : akan diberitahu
SILA LAMPIRKAN BUKTI BAYARAN YURAN :

Browse Files
format gambar/pdf Cancelof
PENGAKUAN Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar. Saya dengan penuh ikhlas memohon menjadi ahli PARTI KUASA RAKYAT dan berazam untuk memartabatkan misi dan visi parti, mematuhi Perlembagaan Parti dan akur kepada arahan kepimpinan daripada semasa ke semasa.
TANDATANGAN

Clear
TARIKH*

DayMonthYear
Date
setiap permohonan akan diteliti dan dipertimbangkan terlebih dahulu oleh PENCADANG dan PENYOKONG seperti yang telah ditetapkan di dalam Perlembagaan PARTI KUASA RAKYAT.
No. Ahli :

(urusan JK)
Cabang/Negeri:

(urusan JK)
Should be Empty:

BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI

No. Ahli :

Cabang/Negeri: