Menopause Capsule Feedback Form (ID)

Formulir Masukan: Menopause

Terima kasih karena telah menggunakan produk kami. Masukan anda sangat berharga bagi kami. Survei ini akan memakan waktu 10 menit. Informasi yang yang anda sediakan akan dirahasiakan.
1. Tentang anda

Ceritakan kepada kami tentang diri anda
1.1. Nama*
1.2. Email*
1.3. Nomor telpon

Country CodePhone Number
1.4. Umur*
1.5. Kota dan negara tempat anda tinggal*
2. Sebelum menggunakan produk ini

Ceritakan kepada kami tentang kondisi anda
2.1. Pada umur berapa kah anda mulai mengalami gejala Menopause?*

2.2. Seberapa parah kah gejala yang anda rasakan? Dengan skala 1 sampai 5 dimana 1 adalah 'tidak parah' dan 5 adalah 'sangat parah', silakan centang dibawah.*

	5 sangat parah	4	3	2	1 tidak parah	N/A
Hot flushes
Keringat malam
Keletihan
Gangguan tidur

2.2_oth. Gejala lainnya (jika ada)
*Hot flushes*
Perasaan hangat yang tiba-tiba dan intens di wajah dan tubuh bagian atas, disertai dengan detak jantung yang cepat, keringat, dan kelemahan.

*Keringat malam/Night sweats*
Berkeringat secara berlebihan dan berulang yang kadang-kadang dapat mengganggu tidur Anda.

*Merasa cemas/Anxiety*
Perasaan gugup, gelisah dan tegang.

*Keletihan/Fatigue*
Perasaan lelah atau lemah yang terus-menerus.

*Gangguan tidur/Insomnia*
Sulit untuk tertidur, tetap tertidur, atau bangun terlalu pagi dan tidak dapat kembali tidur.
2.3. Apakah anda pernah berkonsultasi dengan dokter tentang kondisi Menopause anda?*

YaTidak
2.3a. Apakah dokter memberikan anda obat atau suplemen?*

YaTidak
2.3a_yes. Obat/suplemen apa yang dokter berikan?*
2.3b. Apakah obat/suplemen tersebut efektif dan apakah anda masih menggunakannya?*

Ya, efektif dan saya masih menggunakannyaYa, efektif tetapi saya berhenti menggunakannyaTidak, tidak efektif dan saya berhenti menggunakannya
2.3c. Mengapa anda berhenti menggunakannya walaupun obat/suplemen yang diberikan efektif?*
2.4. Apakah anda pernah mencoba pengobatan lain?*

YaTidak
2.4a_yes. Pengobatan apa yang pernah anda coba?*
2.4b. Apakah pengobatan tersebut efektif dan apakah anda masih menggunakannya?*

Ya, efektif dan saya masih menggunakannyaYa, efektif tetapi saya berhenti menggunakannyaTidak, tidak efektif dan saya berhenti menggunakannya
2.4c. Mengapa anda berhenti menggunakannya walaupun obat/suplemen yang diberikan efektif?*
3. Setelah anda menggunakan produk ini

Ceritakan kepada kami apakah kapsul menopause membantu anda
3.1. Berapa lama kah anda menggunakan oral spray ini? *
3.2. Berapa kapsul yang anda konsumsi setiap hari?*

2 kapsul, 2 kali sehariLainnya, tolong sebutkan:
3.3. Apakah anda merasakan perkembangan pada gejala anda?*

YaTidak
3.3a. Kapankah anda mulai merasakan perkembangan?*

Dalam 3 hariDalam 1 mingguDalam 3 mingguDalam 4 minggu
3.3b. Dalam skala 1 (sangat kecil) sampai 5 (sangat besar), seberapa besarkah perkembangan yang anda rasakan?*

1 - Sangat kecil2345 - Sangat besar

3.3c_oth. Gejala lainnya (jika ada)
*Hot flushes*
Perasaan hangat yang tiba-tiba dan intens di wajah dan tubuh bagian atas, disertai dengan detak jantung yang cepat, keringat, dan kelemahan.

*Keringat malam/Night sweats*
Berkeringat secara berlebihan dan berulang yang kadang-kadang dapat mengganggu tidur Anda.

*Merasa cemas/Anxiety*
Perasaan gugup, gelisah dan tegang.

*Keletihan/Fatigue*
Perasaan lelah atau lemah yang terus-menerus.

*Gangguan tidur/Insomnia*
Sulit untuk tertidur, tetap tertidur, atau bangun terlalu pagi dan tidak dapat kembali tidur.
Product Pricing

Now we would like you to think about Amelior's pricing
P1. At what price would you say Amelior is GOOD VALUE FOR MONEY?
*insert price in dollars & cents
P2. At what price would you say Amelior is EXPENSIVE BUT WORTH CONSIDERING?
*insert price in dollars & cents
*P2 Price should be higher than P1. GOOD FOR VALUE price. Kindly revise the price.
P3. At what price would you say Amelior is TOO EXPENSIVE TO CONSIDER?
*insert price in dollars & cents
*P3 price should be higher than P2. TOO EXPENSIVE TO CONSIDER price. Kindly revise the price.
P4. At what price would you say Amelior is TOO CHEAP TO BE OF VALUE?
*insert price in dollars & cents
*P4 price should be lower than P1. GOOD VALUE FOR MONEY price. Please revise the price.
4. Pendapat anda tentang produk ini

Ceritakan pendapat anda tentang kapsul menopause ini
4.1. Bagaimana anda menilai kinerja dari produk ini?*

BurukSedangBaikSangat baikIstimewa
4.2. Akankah anda merekomendasikan produk ini kepada keluarga dan teman anda?*

Pasti tidakKemungkinan tidakKemungkinan iyaKemungkinan besar iyaPasti iya
4.3. Apakah anda akan membeli produk ini lagi?*

Pasti tidakKemungkinan tidakKemungkinan iyaKemungkinan besar iyaPasti iya
4.4. Apakah anda setuju kalau produk ini lebih unggul jika dibandingkan dengan produk daya tahan tubuh dan pernapasan lainnya?*

Sangat tidak setujuTidak setujuAgak setujuSetujuSangat setuju
4.5. Seberapa pentingkah aspek-aspek dibawah ini bagi anda ketika membeli suplemen daya tahan tubuh dan pernapasan? Tolong urutkan sesuai peringkat, dimana peringkat 1 (paling penting) sampai peringkat 6 (paling kurang penting).*
4.6. Ceritakan kepada kami bagaimana perasaan anda setelah menggunakan produk ini, dan bagaimana kami dapat bertambah baik. *
Terima Kasih!

Ini adalah akhir dari survei ini. Terima kasih.
Silahkan centang apabila anda mengijinkan kami untuk menggunakan informasi dan masukan yang anda berikan untuk keperluan marketing.

Ya, saya bersedia jika masukan saya dan inisial saya digunakan untuk keperluan marketing.Ya, saya bersedia untuk dihubungi jika memerlukan informasi lebih lanjut.
Should be Empty:

	5 sangat parah	4	3	2	1 tidak parah	N/A
Hot flushes
Keringat malam
Merasa cemas
Keletihan
Gangguan tidur

Formulir Masukan: Menopause

1. Tentang anda

2. Sebelum menggunakan produk ini

3. Setelah anda menggunakan produk ini

Product Pricing

4. Pendapat anda tentang produk ini

Terima Kasih!