Eye Capsule Feedback Form (ID)

Formulir Masukan: Kesehatan Mata

Terima kasih karena telah menggunakan produk kami. Masukan anda sangat berharga bagi kami. Survei ini akan memakan waktu 10 menit. Informasi yang yang anda sediakan akan dirahasiakan.
1. Tentang anda

Ceritakan kepada kami tentang diri anda
1.1. Nama*
1.2. Email*
1.3. Nomor telpon

Country CodePhone Number
1.4. Umur*
1.5. Kota dan negara tempat anda tinggal*
2. Sebelum menggunakan produk ini

Ceritakan kepada kami tentang kondisi anda
2.1 Apakah Anda memiliki kondisi kesehatan mata, seperti rabun jauh, mata kering?*

YaTidak
2.1a Silakan centang satu atau lebih dari kondisi kesehatan mata berikut yang Anda miliki:*

Rabun jauh (Myopia)Rabun dekat (Presbyopia)Peka terhadap cahaya terang (Astigmatism)Mata keringKatarakGlaukomaDegenerasi Makula Terkait Usia (AMD)Retinopati DiabetikLainnya, tolong sebutkan:
*Nearsighted (Myopia)*
Object near to you is clear, object far from you is blurred.

*Farsighted (Presbyopia)*
Object becomes clear when you move it further away.

*Sensitive to bright lights (Astigmatism)*
Blurred vision, difficulty adjusting to light changes/night vision.

*Dry eye*
Eye irritation, mucus, redness.

*Cataract*
Cloudy or foggy vision.

*Glaucoma*
Blurred vision, eye pain or redness.

*Age-Related Macular Degeneration (AMD)*
Distorted or partial loss of vision at centre.

*Diabetic Retinopathy*
Diabetic, blurred vision, faded colours, dark spots.

2.1b_oth. Gejala lainnya (jika ada)
2.2. Apakah anda pernah berkonsultasi dengan dokter tentang kondisi kesehatan mata anda?*

YaTidak
2.2a. Apakah dokter memberikan anda obat atau suplemen?*

YaTidak
2.2a_yes. Obat/suplemen apa yang dokter berikan?*
2.2b. Apakah obat/suplemen tersebut efektif dan apakah anda masih menggunakannya?*

Ya, efektif dan saya masih menggunakannyaYa, efektif tetapi saya berhenti menggunakannyaTidak, tidak efektif dan saya berhenti menggunakannya
2.2c. Mengapa anda berhenti menggunakannya walaupun obat/suplemen yang diberikan efektif?*
2.3. Apakah anda pernah mencoba pengobaatan mata lainnya?*

YaTidak
2.3a_yes. Pengobatan mata apa yang pernah anda coba?*
2.3b. Apakah pengobatan tersebut efektif dan apakah anda masih menggunakannya?*

Ya, efektif dan saya masih menggunakannyaYa, efektif tetapi saya berhenti menggunakannyaTidak, tidak efektif dan saya berhenti menggunakannya
2.3c. Mengapa anda berhenti menggunakannya walaupun pengobatannya efektif?*
3. Setelah anda menggunakan produk ini

Ceritakan kepada kami apakah kapsul mata ini membantu anda
3.1. Berapa lama kah anda menggunakan kapsul mata ini?*
3.2. Berapa jumlah kapsul yang anda konsumsi setiap hari?*

1 kapsul setiap hari2 kapsul setiap hariLainnya, tolong sebutkan:
3.3. Apakah anda merasakan perkembangan pada gejala anda?*

YaTidak
3.3a. Kapankah anda mulai merasakan perkembangan?*

Dalam 3 hariDalam 1 mingguDalam 2 mingguDalam 4 minggu
3.3b. Dalam skala 1 (sangat kecil) sampai 5 (sangat besar), seberapa besarkah perkembangan yang anda rasakan?*

1 - Sangat kecil2345 - Sangat besar

3.3c_oth. Gejala lainnya (jika ada)
3.4 Apakah anda merasa lebih energetik setelah mengkonsumsi kapsul ini?*

YaTidak
Product Pricing

Now we would like you to think about Amelior's pricing
P1. At what price would you say Amelior is GOOD VALUE FOR MONEY?
*insert price in dollars & cents
P2. At what price would you say Amelior is EXPENSIVE BUT WORTH CONSIDERING?
*insert price in dollars & cents
*P2 Price should be higher than P1. GOOD FOR VALUE price. Kindly revise the price.
P3. At what price would you say Amelior is TOO EXPENSIVE TO CONSIDER?
*insert price in dollars & cents
*P3 price should be higher than P2. TOO EXPENSIVE TO CONSIDER price. Kindly revise the price.
P4. At what price would you say Amelior is TOO CHEAP TO BE OF VALUE?
*insert price in dollars & cents
*P4 price should be lower than P1. GOOD VALUE FOR MONEY price. Please revise the price.
4. Pendapat anda tentang produk ini

Ceritakan pendapat anda tentang kapul mata ini
4.1. Bagaimana anda menilai kinerja dari produk ini?*

BurukSedangBaikSangat baikIstimewa
4.2. Akankah anda merekomendasikan produk ini kepada keluarga dan teman anda?*

Pasti tidakKemungkinan tidakKemungkinan iyaKemungkinan besar iyaPasti iya
4.3. Apakah anda akan membeli produk ini lagi?*

Pasti tidakKemungkinan tidakKemungkinan iyaKemungkinan besar iyaPasti iya
4.4. Apakah anda setuju kalau produk ini lebih unggul jika dibandingkan dengan produk daya tahan tubuh dan pernapasan lainnya?*

Sangat tidak setujuTidak setujuAgak setujuSetujuSangat setuju
4.5. Seberapa pentingkah aspek-aspek dibawah ini bagi anda ketika membeli suplemen daya tahan tubuh dan pernapasan? Tolong urutkan sesuai peringkat, dimana peringkat 1 (paling penting) sampai peringkat 6 (paling kurang penting).*
4.6. Ceritakan kepada kami bagaimana perasaan anda setelah menggunakan produk ini, dan bagaimana kami dapat bertambah baik. *
Terima Kasih!

Ini adalah akhir dari survei ini. Terima kasih.
Silahkan centang apabila anda mengijinkan kami untuk menggunakan informasi dan masukan yang anda berikan untuk keperluan marketing.

Ya, saya bersedia jika masukan saya dan inisial saya digunakan untuk keperluan marketing.Ya, saya bersedia untuk dihubungi jika memerlukan informasi lebih lanjut.
Should be Empty:

	5 sangat parah	4	3	2	1 tidak parah	N/A
Mata kering
Mata letih
Iritasi/ mata perih
Peka cahaya
Penglihatan kabur
Penglihatan berbintik/ apungan
Kesulitan melihat pada malam hari

	5 sangat parah	4	3	2	1 tidak parah	N/A
Mata kering
Mata letih
Iritasi/ mata perih
Peka cahaya
Penglihatan kabur
Penglihatan berbintik/ apungan
Kesulitan melihat pada malam hari

Formulir Masukan: Kesehatan Mata

1. Tentang anda

2. Sebelum menggunakan produk ini

3. Setelah anda menggunakan produk ini

Product Pricing

4. Pendapat anda tentang produk ini

Terima Kasih!