【OBT｜跨出舒適圈Ｘ一日冒險挑戰】身體狀況調查表
請參與者一人填寫一張。下列資訊僅供台灣外展做保險使用。
個人權利及義務說明
【第一部份】團體報名資料
參加課程日期
*
-
月
-
日期
年
日期
活動報名總人數
*
EX, 3大2小
團體報名主要聯絡人
*
請填寫報名表單之聯絡人，若非團體報名請填寫本人姓名
【第二部份】基本資料
參與者姓名
*
性別
*
女
男
年齡
*
身高
*
體重
*
鞋子尺寸
*
＊報名一日溯溪課程才需填寫，用於套量溯溪鞋。高空繩索則填無
出生年月日
*
/
年
/
月
日期
日期
身分證字號/護照號碼
*
保險用途
國籍
*
若為外國籍，請填寫英文護照姓名
外國籍保險需求 Foreigner Insurance Information Request
如果您非具有中華民國國籍，保險需要護照的圖片作爲佐證。這些證件照片，是金管會要求外籍人士在投保時須取得之資料。為使保險作業順利，請提供保險所需文件的照片，謝謝您。If you are not a Taiwan (R.O.C.) citizen, OB Taiwan will need passport pictures to evidence your insurance documents.Those documents for foreigners' insurance is required by the Financial Supervisory Commission(FSC) .In order to make the insurance operation smooth, please provide photos of the required documents Thank you.
請提供護照照片Please provide the photo of Passport
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of
飲食習慣(午餐、戶外廚房)
*
葷
蛋奶素
全素
不吃食物種類
如過敏原、肉類禁忌等
聯絡E-mail
*
example@gmail.com
聯絡電話
*
範例：09xx-xxx-xxx
家長/緊急聯絡人
*
與緊急聯絡人關係
*
緊急聯絡人聯絡電話
*
範例：09xx-xxx-xxx
家長出生年月日
-
月
-
日期
年
*因保險新法規定，若參與者為未滿20歲學生須附上家長保險資料(一位代表即可)，再請協助填寫謝謝！
家長身分證字號
*因保險新法規定，若參與者為未滿20歲學生須附上家長保險資料(一位代表即可)，再請協助填寫謝謝！
【第三部分】醫療紀錄
1.有任何身體上的限制或健康問題或是殘疾（暫時或永久）而使你的醫生認爲應該限制你參加本次課程嗎？(如是，請詳實說明)
*
否
Other
2-1.請問你現有或曾經有以下疾病(可參考題2-2)
*
否
是(往題2-2)
2-2.請問你現有或曾經有…(如有其他任何疾病，請說明情況，前述包含頻率與最近一次。)
呼吸的問題、氣喘
心律不整
神經方面的疾病(如：癲癇)
心臟病
可能懷孕
Other
3.請問你在三年內有過任何受傷：頭部、頸部、膝蓋、髖部、腳踝、肩膀、手臂、背部受傷（包括扭傷）或手術？(如回答：是，請說明是怎麼發生的？發生時間？影響程度？。)
*
否
Other
4.過敏性反應:對蟲叮咬或蜜蜂過敏？對藥物過敏？其他過敏問題？(如回答：是，請說明。)
*
否
Other
5.你會在課程中攜帶何種處方或非處方用藥？(如回答：是，請說明。)
*
否
Other
6.上述未提及的身體狀況，可能對於本次課程操作造成影響，或上述提及需額外補述之補充。(如回答：是，請說明怎麼發生的？發生時間？影響程度？頻率與最近一次。)
*
否
Other
本人同意此課程間所拍攝之照片供予台灣外展教育發展基金會公開使用。 （※ 影像有貴單位之文宣、商標等，須經同意否則不得使用。）
參與者同意簽名
*
父母/監護人簽名（若參與者未滿20歲）
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