【OBT｜跨出舒適圈Ｘ一日冒險挑戰】身體狀況調查表
請參與者一人填寫一張。下列資訊僅供台灣外展做保險使用。
個人權利及義務說明
【第一部份】團體報名資料
參加課程日期
*
-
月
-
日期
年
日期
活動報名總人數
EX, 3大2小
團體主要聯絡人
請填寫報名表單之聯絡人
【第二部份】基本資料
參與者姓名
*
性別
*
女
男
身高
＊報名一日溯溪課程才需填寫，用於套量溯溪裝備（防寒衣））
體重
＊報名一日溯溪課程才需填寫，用於套量溯溪裝備（防寒衣）
鞋子尺寸
＊報名一日溯溪課程才需填寫，用於套量溯溪裝備（溯溪鞋）
出生年月日
*
/
年
/
月
日期
日期
身分證字號/護照號碼
*
保險用途
國籍
*
若為外國籍，請填寫英文護照姓名
飲食習慣(午餐、戶外廚房)
*
葷
蛋奶素
全素
不吃食物種類
如過敏原、肉類禁忌等
聯絡E-mail
*
example@gmail.com
聯絡電話
*
範例：09xx-xxx-xxx
家長/緊急聯絡人
*
與緊急聯絡人關係
*
緊急聯絡人聯絡電話
*
範例：09xx-xxx-xxx
家長出生年月日
-
月
-
日期
年
*因保險新法規定，若參與者為未滿20歲學生須附上家長保險資料(一位代表即可)，再請協助填寫謝謝！
家長身分證字號
*因保險新法規定，若參與者為未滿20歲學生須附上家長保險資料(一位代表即可)，再請協助填寫謝謝！
【第三部分】醫療紀錄
1.有任何身體上的限制或健康問題或是殘疾（暫時或永久）而使你的醫生認爲應該限制你參加本次課程嗎？(如是，請詳實說明)
*
否
2-1.請問你現有或曾經有以下疾病(可參考題2-2)
*
否
是(往題2-2)
2-2.請問你現有或曾經有…(如有其他任何疾病，請說明情況，前述包含頻率與最近一次。)
呼吸的問題、氣喘
心律不整
神經方面的疾病(如：癲癇)
心臟病
可能懷孕
3.請問你在三年內有過任何受傷：頭部、頸部、膝蓋、髖部、腳踝、肩膀、手臂、背部受傷（包括扭傷）或手術？(如回答：是，請說明是怎麼發生的？發生時間？影響程度？。)
*
否
4.過敏性反應:對蟲叮咬或蜜蜂過敏？對藥物過敏？其他過敏問題？(如回答：是，請說明。)
*
否
5.你會在課程中攜帶何種處方或非處方用藥？(如回答：是，請說明。)
*
否
6.上述未提及的身體狀況，可能對於本次課程操作造成影響，或上述提及需額外補述之補充。(如回答：是，請說明怎麼發生的？發生時間？影響程度？頻率與最近一次。)
*
否
本人同意此課程間所拍攝之照片供予台灣外展教育發展基金會公開使用。 （※ 影像有貴單位之文宣、商標等，須經同意否則不得使用。）
參與者同意簽名
*
Clear
父母/監護人簽名（若參與者未滿20歲）
Clear
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