Apoyo Financiero

1
Nombre Completo* Este campo es obligatorio.Te pedimos que capitalices y lo escribas tal cual como en la solicitud que nos hiciste.
Nombre
Apellido
2
EmailUtiliza el mismo que con el que llenaste tu solicitud.
ejemplo@ejemplo.com
3
Política de Privacidad* Este campo es obligatorio.Certifico que toda la información proporcionada es veras y correcta. Entiendo que llenar este formulario no asegura recibir apoyo financiero, Intercath se reserva el derecho de la elegibilidad.
4
Si te estás enfrentado una problemática financieras que te impide asumir el costo de tu cita o de tu proceso, te pedimos que respondas las siguientes preguntas para iniciar el proceso para evaluar tu elegibilidad.* Este campo es obligatorio.
Entendido
5
Recuerda que existen muchas personas con necesidad y que verdaderamente no pueden pagar la terapia de acompañamiento. Al igual que nosotros estamos actuando en buena voluntad te pedimos lo mismo de tu parte al proporcionar información correcta y veraz.* Este campo es obligatorio.
Entendido
6
No le quites la oportunidad a alguien que verdaderamente lo necesita. En Intercath valoramos la confianza de nuestra comunidad virtual que nos permite actuar con coherencia como cristianos para así estar en capacidad de brindar confianza.* Este campo es obligatorio.
Entendido
7
¿Cuentas con estudios de educación superior (Universidad)?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
8
¿Cuál es tu estado actual de empleo?* Este campo es obligatorio.
Desempleado
Estudiante
Honorarios
Medio Tiempo
Tiempo Completo
9
¿Cuál es tu estado civil?* Este campo es obligatorio.
Soltero/a
Comprometido/a
Casado/a
Separado/a
Viudo/a
Divorciado/a
Unión Libre
10
¿Eres el único sostén de tu familia?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
11
¿Cuál es el estado actual de tu pareja?* Este campo es obligatorio.
No tengo Pareja
Estudiante
Desempleado
Medio Tiempo
Honorarios
Tiempo Completo
12
¿Cuál es el total de ingresos en Dólares Americanos (USD) que tu y tu pareja (combinados en suma) generan de su trabajo mensualmente? (Por favor, incluye absolutamente todo, inclusive propinas)* Este campo es obligatorio.Cantidad en USD
US$
13
¿Cuántas personas dependen económicamente de ti? (Escribe “0” si esto no aplica)* Este campo es obligatorio.
Personas
14
¿Quienes son esas personas que dependen de ti y qué edad tienen?* Este campo es obligatorio.
Nombre
Edad
Nombre
Edad
Nombre
Edad
Nombre
Edad
15
Si en la pregunta anterior faltaron más personas por mencionar ¿Cuántos más son?En caso de no faltar, dejar esta pregunta en blanco
Personas
16
Del total de tus ingresos mensuales en USD (Dólares Americanos), ¿Cuánto destinas a las personas que dependen económicamente de ti? (Escribe “0” si esto no aplica)* Este campo es obligatorio.En caso de no faltar, dejar esta pregunta en blanco
US$
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