Demande de vérification du dossier de remboursement couple hétérosexuel

Demande de vérification de mon dossier de demande de prise en charge de soins à l'étranger

Nom*

PrénomNom de famille

Numéro de téléphone*

Merci de saisir un numéro de téléphone valide.

E-mail*

exemple@exemple.com

Numéro d'adhésion*

A quel régime de sécurité sociale êtes-vous rattachés ?*

CPAMMGENRSIAutre

Avez-vous l'attestation 100% infertilité ou stérilité ?*

OuiDoit être renouveléeNon

Je suis bien en couple hétérosexuel ? (homme + femme)*

OuiNon

Ma demande concerne :*

1ère prise en charge de soin programmé à l'étranger (FIV ou Insémination avec don, accueil d'embryons)2ème prise en charge de soin programmé à l'étranger (nouvelle tentative de FIV ou Insémination avec don, accueil d'embryons)Prolongation de prise en charge initiale pour le Transfert d'Embryon(s) Vitrifié(s) - TEVRefus de prise en chargeDemande de remboursementAutre

Pour quelle technique faites-vous ce dossier ?*

FIV DO (Fécondation in vitro avec don d'ovocytes)FIV DS (Fécondation in vitro avec donneur de sperme)FIV DPI - Diagnostic génétique Pré-implantoireIAD (Insémination avec donneur)ACCUEIL D'EMBRYONS (embryons vitrifiés double don)TEV (Transfert d'embryons vitrifiés issus d'une FIV)Autre

Je rempli ce formulaire et je vous envoie un mail à contactfertilemag@gmail.com avec mon nom, prénom, numéro d'adhésion ainsi que mes pièces jointes*

La lettre "du couple"La lettre de mon gynécologueLa lettre de refus de votre sécurité socialeAutre

Merci d'indiquer vos disponibilités pour qu'une personne puisse vous recontacter si besoin d'informations complémentaires pour étude de votre dossier dans nos horaires d'ouverture(Du lundi au jeudi de 9H00 à 18H00 et le vendredi de 9H00 à 15H00) :*

N'oubliez pas de nous envoyer vos documents en pièces jointes par mail à contactfertilemag@gmail.com ou kdosceki@gmail.com afin que l'on puisse en prendre connaissance et vous attribuer une réponse par email.

À bientôt

L'équipe FERTILEMAG -CEKI

DOSSIER DE REMBOURSEMENT