Eligibilité au dossier de remboursement

Dossier de remboursement

Etes-vous éligible ?
Attention!

Nous transmettons ce dossier uniquement à nos abonnés

éligibles à cette prise-en chagre

***** Forfaits éligibles *****

Adhésion à 110 € ou 200 € pour un accompagnement complet

OU

Adhésion Dossier de remboursement à 70 € toute clinique en Europe (disponible depuis notre magazine FERTILEMAG)

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Qui a le droit à ce prix en charge ?

- les couples hétérosexuels

- Les femmes seules et en couple de femmes

Moins de 43 ans pour madame et moins de 60 ans pour le/la conjoint(e).

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TECHNIQUES DE PMA (procréation médicalement assistée)

avoir recours à une technique de PMA avec don de gamètes

- don de sperme, insémination avec donneur, FIV avec sperme de donneur

- don d'ovocytes, FIV avec don d'ovocytes

- Double don : accueil d'embryons vitrifiés

Fiv ropa exclue du remboursement des soins programmés
INFORMATIONS CONCERNANT MADAME
Je suis :*

Femme célibataireCouples de femmesCouple hétérosexuel
Madame*

Nom de famillePrénom
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Votre âge à la date des soins*
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
E-mail*
exemple@exemple.com
A quel régime de Sécurité Social êtes-vous rattaché ?*

CPAMMGENRSIAutre
Etes-vous adhérente à l'association CEKI ? ou Fertilemag*

OuiNon
Si oui, merci d'indiquer votre numéro d'adhérente
J'ai déjà fais une ou des fausses couches ?*

OUINON
Si oui, le nombre de fausses couches :
INFORMATIONS CONCERNANT CONJOINT OU CONJOINTE
Conjoint ou Conjointe (OBLIGATOIRE si vous êtes en couple)

Nom de famille Prénom
Date de naissance

JourMoisAnnée
Date
Numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
INFORMATIONS CONCERNANT LE PARCOURS DEPUIS LE DESIR D'ENFANT
Cocher la ou les raisons d'infertilités :*

maladie génétiqueinsufissance ovarienneendométrioseâge (+ de 43 ans)échec inexpliqué ou fausse coucheménopause précoseAutre
Avez vous fait plus de 4 fiv avec transfert d'embryons ?

OuiNonAucuneAutre
INFORMATIONS CONCERNANT MA DEMANDE DE PRISE EN CHARGE
Ma demande concerne :*

1ère prise-en charge de soins programmés à l'étranger : FIV, insémination avec don de sperme ou accueil d'embryon2eme prise-en charge de soins programmés à l'étranger : FIV, insémination avec don de sperme ou accueil d'embryonProlongation de prise en charge initiale pour un Transfert d'Embryon Vitrifié (TEC ou TEC)
Nom de la clinique*
Pour quelle technique faites vous ce dossier?*

FIV DO (FIV avec don d'ovocytes)FIV DS (FIV avec don de sperme)FIV DPI (FIV avec Diagnostic Pré Implantatoire ou biopsie de l'embryon)IAD (Insémination Artificielle avec Donneur)Accueil d'embryonTEV (Transfert d'Embryon Vitrifié)Autre
Si besoin qu'une personne de l'association me contact pour plus d'informations, je suis joignable :

du lundi au jeudi entre 9h/18hle vendredi entre 9h/15h
Joignable à ce numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
J'ai bien noté que je dois envoyer par mail à kdosceki@gmail.com, mon dossier constitué des pièces : lettre du gynécologue, lettre de motivation et devis de la dans un seul envoi.*

Oui
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Dès réception de votre demande, nous étudions votre éligibilité.

Si vous êtes éligible, nous vous transmettrons au plus vite le dossier de remboursement par MAIL afin de pouvoir vous aider dans vos demandes de prise. en charge de vos futurs soins programmés à l'étranger auprès de votre centre de sécurité sociale

À bientôt

L'équipe CEKI
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