ANALISI NUTRIZIONALE
Verifichiamo le abitudini del tuo stile di vita
Nome e Cognome
*
Data
*
Data di nascita
-
Mese
-
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Età
*
Referenza di (chi ti ha regalato l'analisi nutrizionale?)
*
Numero di Telefono
*
-
Prefisso
Numero di Telefono
Email
*
esempio@esempio.com
Professione
*
Città
*
Quali app utilizzi?
*
Facebook
Instagram
WhatsApp
Telegram
Zoom
Qual è il tuo obiettivo relativo al peso?
*
Voglio perdere peso
Voglio aumentare di peso
Voglio mantenere il peso
Quali altri obiettivi vuoi raggiungere? (almeno altre 2 selezioni)
*
Avere più energia
Sentirmi più vitale
Aumentare la massa muscolare
Tonificare la muscolatura
Migliorare l'aspetto della pelle
Migliorare le prestazioni sportive
Migliorare la regolarità intestinale
Other
Quanto peso secondo te dovresti perdere / mettere
*
Da quanto tempo non sei nel tuo peso ideale?
*
Quali diete hai provato in passato?
*
Perché non sei in peso forma secondo te?
*
Perché vuoi raggiungere i tuoi obiettivi?
Dammi 3 motivi
Motivo 1
*
Quando ti senti così?
*
Come ti fa sentire sentirti così?
*
Motivo 2
*
Quando ti senti così?
*
Come ti fa sentire sentirti così?
*
Motivo 3
*
Quando ti senti così?
*
Come ti fa sentire sentirti così?
*
Cosa ti disturba di più della tua situazione?
*
Quanto è importante per te raggiungere i tuoi obiettivi?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Non importa
Molto importante
1 is Non importa, 10 is Molto importante
La tua difficoltà principale a mantenerti in forma?
*
Qual è la tua giornata tipo?
Descrivi ciò che accade di più, non le eccezioni.
A che ora ti svegli?
*
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Ora
00
15
30
45
Minuti
A che ora fai colazione? (se la fai)
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Ora
00
15
30
45
Minuti
Cosa mangi? In che quantità?
*
Cosa bevi? In che quantità?
*
Come ti senti in questo momento della giornata?
*
Non ho fame
Sazio
Pieno
Gonfio
Affamato
Assonnato
Stanco
Bene
A che ora fai lo spuntino? (se lo fai)
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Ora
00
15
30
45
Minuti
Cosa mangi? In che quantità?
*
Cosa bevi? In che quantità?
*
Come ti senti in questo momento della giornata?
*
Non ho fame
Sazio
Pieno
Gonfio
Affamato
Assonnato
Stanco
Bene
A che ora pranzi?
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Ora
00
15
30
45
Minuti
Cosa mangi? In che quantità?
*
Cosa bevi? In che quantità?
*
Come ti senti in questo momento della giornata?
*
Non ho fame
Sazio
Pieno
Gonfio
Affamato
Assonnato
Stanco
Bene
A che ora fai la merenda? (se la fai)
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Ora
00
15
30
45
Minuti
Cosa mangi? In che quantità?
*
Cosa bevi? In che quantità?
*
Come ti senti in questo momento della giornata?
*
Non ho fame
Sazio
Pieno
Gonfio
Affamato
Assonnato
Stanco
Bene
A che ora ceni?
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Ora
00
15
30
45
Minuti
Cosa mangi? In che quantità?
*
Cosa bevi? In che quantità?
*
Come ti senti in questo momento della giornata?
*
Non ho fame
Sazio
Pieno
Gonfio
Affamato
Assonnato
Stanco
Bene
Mangi e/o bevi ancora nel dopo cena?
*
Sì
No
Occasionalmente
Cosa mangi? In che quantità?
*
Cosa bevi? In che quantità?
*
Come ti senti in questo momento della giornata?
*
Non ho fame
Sazio
Pieno
Gonfio
Affamato
Assonnato
Stanco
Bene
Mangi latticini?
*
Sì
No
Sei vegetariano o vegano?
*
Quanta acqua bevi al giorno? Riesci a quantificarla con esattezza? Naturale o frizzante?
*
Bevi bevande gasate, caffè, cappuccini, succhi, vino, birra o alcool?
*
Arrivi ai pasti affamato?
*
Sì
No
Senti cali di energia durante il giorno? Se sì, quando?
*
Quando cedi alle tentazioni? A casa? Al lavoro? In altri momenti? Quali?
*
Prepari un piatto unico o ti servi dal centro tavola?
*
Stuzzichi mentre cucini?
*
Sì
No
Tieni il cellulare sul tavolo?
*
Sì
No
Quante volte mangi fuori casa al mese?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Più di 10
Cosa mangi fuori di solito?
*
Mangi il dessert?
*
Come ti comporti nei giorni di festa?
*
Mangi di più (più calorie)
Stuzzichi di più (più frequenza)
Mangi più grassi e più calorie
Mangi come sempre
Se sei sazio, lasci del cibo nel piatto o finisci tutto?
*
Ti capita di mangiare quando ti trovi in un particolare stato emotivo? Se sì, quali?
*
Noia
Tristezza
Stress
Mancanza
Nervosismo
Non mangio per emozione
Quante volte ti capita a settimana?
*
Cosa mangia quando sei in questo stato?
*
Dolce
Salato
Entrambi
Non mangio per emozione
Qualità e ore di sonno?
*
Frequenza intestinale?
*
Verifichiamo che tu non sia un robot
*
Privacy
*
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali presenti nel presente form ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2016/679).
Invia
Should be Empty: