Khalid surgery clinic عيادة خالد حسون الجراحية
Surgical operations reservation and booking استمارة عملية جراحية
Waiting operative list in الادراج في قائمة عمليات مستشفى
*
مستشفى المؤيد الاهلي
مستشفى المختار الاهلي
مستشفى النعمان التعليمي-جناح خاص
مستشفى النعمان الجناح العام
مستشفى اخر
اختر المستشفى من القائمة المنسدلة
Consultant surgeon in charge الجراح المسوؤل
د.خالد حسون جواد
طبيب اخر
ادخل الطبيب المسوؤل من القائمة المنسدلة
Name of Operation اسم العملية
اكتب اسم العملية
Appointment of operation موعد العملية الجراحية
Full Name اسم المريض
*
Gender جنس المريض
*
Please Select
Male
Female
Not willing to Disclose
Date of Birth
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a year
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Phone Number رقم الهاتف
ادخل رقم الهاتف للمريض
Address العنوان
*
State المحافظة
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
E-mail Addressعنوان البريد الاكتروني للمريض او للقائم بالحجز
*
Have you previously any surgical operations هل اجريت عمليات سابقة
*
Yes
No
Do you have drug allergies هل لديك حساسية دوائية
*
Yes
No
Marital status الحالة الزوجية
متزوج
اعزب
ارمل
مطلق
حالة اخرى
اختر الحالة من القائمة المنسدلة
Social status الحالة الاجتماعية
غير مدخن
مدخن
كحول
حالة اخرى
اختر الحالة من القائمة المنسدلة
Occupation المهنة
كاسب
موظف حكومي
موظف عسكري
متقاعد
ربت بيت
اعمال حره
اخرى
اختر الحالة من القائمة المنسدلة
Price of operation مبلغ العملية
يكتب المبلغ من قبل الطبيب او من يخوله
Payment Options خيارات دفع المبلغ المقرر
عند حسابات المستشفى
عند الطبيب المعالج
تحويل مبلغ
فيزا كارت
اخرى
اختر الحالة من القائمة المنسدلة
Please verify that you are human
*
Submit Form
Should be Empty: