Solicitud RC Profesional CPPS

Solicitud RC Profesional Colegio Profesional de Psicopedagogía de Salta
Datos del Asegurado
Nombre y Apellido

NombreApellido
Especialidad
Dirección

Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado / Provincia

Código Postal
Fecha de Nacimiento

DíaMesAño
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearFecha
DNI:
Email
Celular

Código de áreaNúmero de teléfono
Condición IVA
CUIT
Matrícula
N° Nacional
N° Provincial
Datos de Cobertura
Selecciones opción a contratar

Declaro que he sido debidamente informado respecto del tipo de cobertura de seguros que estoy contratando, así como también de sus términos y condiciones. Asimismo, he sido informado que existen otras coberturas disponibles en el mercado de seguros, incluyendo las coberturas de base ocurrencia. Declaro que acepto los términos y condiciones que fueran debidamente explicados, como así también que se me ha dado la posibilidad de realizar preguntas al respecto. Sin embargo, opto por contratarla presente cobertura en los términos y condiciones ofrecidos por Noble Compañía de Seguros S.A. En mi carácter de asegurado de la póliza cuya emisión estoy solicitando con relación a la Cotización oportuna (en adelante la "Póliza"), solicito a Noble la adhesión al sistema de pago elegido para el pago del premio y / o de cualquier otro concepto que pudiere adeudarse en virtud de la Póliza. Por la presente presto conformidad a recibir el certificado de cobertura o la póliza solicitada así como toda información y documentación referida a este seguro a través del correo electrónico por mí declarado. Según los términos leídos en el contrato precedente decido:1. La firma de esta propuesta o solicitud no obliga ni al solicitante ni al Asegurado en cuanto a la contratación y/o aceptación del riesgo.2. El presente formulario se emite, por parte del solicitante del seguro, bajo la forma de declaración jurada. El mismo será oportunamente agregado a la póliza que se emita y formará parte de la misma. Cualquier falseamiento y/u ocultación de la verdad será considerada reticencia en los términos de la Ley 17.418.-Los datos personales consignados en la presente solicitud son necesarios para la aceptación de la propuesta, la emisión de la póliza y el mantenimiento de la relación contractual. Estos serán incorporados a la base de datos de NOBLE COMPAÑÍA DE SEGUROS para su tratamiento automatizado. Se deja constancia que dejo mi consentimiento expreso a la utilización de los datos con el objetivo antes descripto y se me notifica que tengo la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación y supresión de los datos (artículos 6, 14,16, 17 y concordantes, Ley 25.326).
Personas Expuestas Políticamente(PEP). Los datos solicitados en el presente formulario son requeridos en forma obligatoria por la resolución 202/15 de la Unidad de Información Financiera en cumplimiento de la Ley 25.246 sobre “Encubrimiento y lavado de activos de origen delictivo”. Asimismo, cualquiera de estos datos pueden ser solicitados en caso de anulación de la operación con restitución de prima igualo superior a$ 70.000.-, o en caso de pago al asegurado de indemnización por siniestro igualo superior a $ 70.000.-Las siguientes situaciones pueden ser utilizadas como alertas que podrían obligar a nuestra Aseguradora a reportar la operación antela Unidad de Información Financiera: Negación o reducción en el suministro dela información, entrega de información engañosa o difícil de verificar, operaciones sin justificación económica, determinación de desvíos, incongruencias, incoherencias o inconsistencias entre la transacción realizada y el perfil del cliente.
N° de operación (Tome nota de este número ya que será requerido al momento de completar el formulario de pago)
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