Khalid surgery clinic عيادة خالد حسون الجراحية
welcome in our clinic اهلا بكم في عيادتنا
من اجل دقة التشخيص من فضلك قم بمليء الحقول بدقة و ارسل لنا فحوصاتك ان كانت بحوزتك ليتسنى لنا دراستها و الاجابة عليها
Full Name الاسم الثلاثي
*
First Name الاسم الاول
Last Nameالاسم الاخير(اسم الجد)
Gender الجنس
Please Select
male ذكر
female انثى
Date of birth تاريخ ميلادك
-
Day
-
Month
Year
Date
E-mail البريد الالكتروني
*
example@example.com
Address عنوانك
State المحافظة
Street Address Line 2
City المدينة
State / Province
Postal / Zip Code كود البلد
Please Select
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country القطر
Phone Number رقم الهاتف
*
Please enter a valid phone number.
Occupation المهنة
Please Select
كاسب
عاطل
موظف حكومي
موظف مدني
متقاعد
اخرى
اختر من القائمة المنسدلة
Marital status الحالة الزوجية
Please Select
اعزب
متزوج
منفصل
ارمل
اخرى
لا ارغب في البوح
اختر من القائمة حالتك الزوجية
Your chief complain اكتب هنا شكواك اوحالتك المرضية الرئيسية بالتفصيل
*
Back
Next اضغط للانتقال الى الصفحة التالية
Medical history هل تعاني من احد الامراض المزمنة التالية؟
لا توجد امراض مزمنة
ارتفاع الضغط
امراض القلب المزمنة
داء السكر
جلطة دماغية
جلطة قلبية سابقة
ربو
التهاب المفاصل المزمن
قرحة المعدة و الثنى عشري
اخرى
Surgical history هل لديك عمليات جراحية مسبقة ؟
*
Please Select
نعم
كلا
الرجاء الاجابة من القائمة المنسدلة
اذا كانت الاجابة نعم توجد عمليات سابقة الرجاء ذكرها في الحقل
اكتب اسم العملية او العمليات السابقة
الطبيعة الاجتماعية
*
Please Select
غير مدخن
مدخن
كحول
اخرى
اختر من القائمة المنسدلة
تاريخ العائلة هل توجد نفس حالتك عند اهلك او اقربائك
Please Select
نعم
كلا
اذا كانت الاجابة نعم يرجى ذكر صلة القرابة
Drug allergy هل لديك حساسية دوائية ؟
*
Please Select
نعم
كلا
اختر من القائمة المنسدلة
Type of allergy اذا كانت الاجابة نعم عندي حساسية دوائية اكتب الدواء في الحقل
اكتب نوع الدواء المحسس
اكتب الادوية المزمنة او التي معتاد على اخها يوميا ان وجدت
هل قمت بمراجعة الاطباء مسبقا لحالتك المرضية ؟
Please Select
نعم
كلا
اذا كانت الاجابة نعم اذكر التشخيص او ماذا اخبروك بالحالة ؟
Send us your Files! الان قم بارسل لنا فحوصاتك
اذا كانت لديك فحوصات يمكنك ارسالها لنا لانها مهمة في تشخيص حالتك و ان لم تجري اي فحوصات ممكن ان نطلب منك اجراء فحوصات بعد دراسة الحالة و الشكوى التي لديك
Select your file types قم باختيار نوع الملف
Please Select
Image
Video
Audio
Documents
Mixed
Others
اختر من القائمة المنسدلة نوع الملف المرسل
Upload your files here قم بتحميل ملفاتك هنا
Click to upload
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Please verify that you are human اثبت للنظام انك لست الة او روبورت بالنقر في المربع التالي
*
Send Now!
Should be Empty: