Nurture Collective Informacion de Admision

Informacion de Admision
Informacion General:
Nombre del Niño/a o Sobre Nombre si aplica:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Direccion:
Hijo Biologico: A que edad fue Adoptado si fue Adoptado?
Informacion de los Padres (incluyendo padrastros,padres de crianza, inc.)
Nombre de la Madre:

NameOccupacion
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Correo Electronico:
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YesNo
Name

First NameLast Name
Ocupacion:
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Correo Electronico:
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Commentarios acerca de la custodia y visitas (si es aplicable):
Idioma Primario ( El que se habla en casa):
En caso de emergencia, a quien debemos contactar:
Numero de Telefono(s):
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Como te gustaria que te recordemos de tu siguiente cita ( Mensaje de texto o correo electronico)?
Parentesco con el niño/a:
Preocupaciones que tenga hacerca del niño/a:
Señales de Alerta para Transtorno del Procesamiento Sensorial
Problemas al comer o dormirReusa a irse con todos menos con migoSe molesta cuando empieza a vestirse; incomodo con la ropaRara vez juega con juguetesResiste a las caricias, se aleja cuando es llevado en brazosNo puede calmarse soloCuerpo aguado o rigido, retrasos motores
Muy sensitivo al tocar, escuchar ruidos, olores, y a otras personasDificultad para hacer amigosDificultad al vestirse, comer, dormir, o al entrenamiento para ir al toiletSe tropieza o se le caen objetos de las manos con frecuencia; pobre habilidad motora; debilidadEsta en constante moviento; Es muy entrometido y no respeta el espacio de otras personas.Tiene berrinches constantes y duraderos
Problemas para dormirNo tiene interez por sus compañerosFalta de interes en actividadesSus compañeros lo intimidan (bulling)InseguroHabla excesivamente/interrumpeFatiga/bajo de energia o concentraciónIrritable (enojado)Problemas de apetito/cambios de pesoImpulsivoLlora facilmenteAnsioso o ataques de panicoDificultad para seguir reglasPreocupacion excesiva/temerosoProblemas para completar trabajo de la escuelaMiedo a la socializacion/timidoDiscute/desafianteProblemas de separacionMaldice o usa palabras ofensivasCulpa a otros de erroresSe orina en la camaDolor de cabeza, dolor de estomagoRobaPesadillasAgrede a otros/peleaSe resiste a los cambiosOlvidadizo/problemas de memoriaMal genioSe fastidia facilmente/o fastidia a otrosEs destructivoBerrinches frecuentesActua como si no tiene miedoReusa a ir a la escuelaMovimientos extraños de manos/movientos motoresEnojado y resentidoNo puede quedarse quieto

Hermanos y Hermanas

Rows	Nombre ( Primer nombre y ultimo apellido)	Edad	Sexo Relasion con el niño diagnosticado o historia de retraso (hermanos, medios hermanos, hermanastros, o hermanos de crianza)
1.
2.
3.
4.

Historia Escolar
Nombre de la escuela actual:
Grado:
Direccion:

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Nombre del maestro/a
Recibe su hijo servicios de educacion especial:
si es asi, porfavor describa cuales
Historia Medica y de Desarrollo del Niño/a

Embarazo
Durante el embarazo la madre uso
Example: Alcohol, Drugas, Cigarros
NormalEl bebe venia de nalgasCesareaTransectionalTermino completoPrematuro,
Si fue prematuro, numero de semanas
Hubo al guna complicacion durante el embarazo (Ejemplos: enfermedad, sarampión Aleman, negativo RH, etc.? Si asi fue, porfavor describa/lista:
Hubo alguna complicacion despues del parto? (por ejemplo: el infante recibió oxigeno, transfucion de sangre, fue puesto en incubadora, estubo en el NICU etc.):
Historia de Desarrollo
A que edad aproximadamente su hijo en (meses):
Dijo su primera palabra
A que edad aproximadamente su hijo en (meses):
Gateo
A que edad aproximadamente su hijo en (meses):
Camino Solo
A que edad aproximadamente su hijo en (meses):
Uso frases de 2 palabras
Razonablemente fue bien entrenado para ir al toilet
Vinculo de padre-Niño
Separacion de la madreDepresión de la madreDolor cronicoCuidado fuera de casaAbusoRuptura del vinculoNegligenciaStress parental
Nombre del pediatra:
Numero de Telefono:
Direccion del Doctor
Fecha del ultimo examen fisico:
Si es si, porfavor describa problemas de vision?
Problemas de audicion?
Problemas dentales?
Alguna lesion en la cabeza o contusiones?
El niño tiene historia de enfermedad, lesiones, indiscapacidad, o hospitalizacion?
Describa e indique fechas:
El niño actualmente esta tomando algun medicamento?
Nombre los medicamentos:
Haga una lista de medicamentos que este consumiendo para problemas emocionales:
Fueron de ayuda?
Alergias a la droga o medicina? Porfavor enlistelas aqui:
Alergia a alguna comida?
Si es si, porfavor haga una lista aqui:
Hay alguna comida que usted limite o no le de al niño? Si es si, porfavor enlistelas aqui:
Alergias a condiciones ambientales?
Hay alguien en el hogar que fume?
Alrededor de cuantas horas el niño mira television, videos, etc por dia
Tienes miedo que alguien que tu conoces le haga daño/lesione a este niño?
Historia Familiar
Uso de quimicos (ahora y en el pasado):
Cual padre
AlcoholMarijuanaOtras drogas
Haga una lista aqui:
Enliste cualquier historia de enfermedad mental o adiccion en familiar inmediato o lejano; por ejemplo, depresion, ansiedad, desorden bipolar, atentos suicidas, alcoholismo,drogas, TDA (ADHD), esquizofrenia.
Familiar Describa el diagnostico/Sintomas
Circunstancias de la vida que causan stress/ History de Trauma
A sido su hijo/a abusado verbalmente? Si se tiene sospecha. Explique:
A sido su hijo/a abusado fisicamente? Si se tiene sospecha. Explique:
A sido su hijo/a abusado sexualmente? Si tiene sospecha. Explique:
Otros causantes de stress o traumas?
Cuales son las fortalezas de su hijo/a?
Que es lo que le gusta al niño?
Que es lo que no le gusta al niño/a?
Cualquier comentario o informacion que pudiera ser de ayuda para nosotros?
Nombre del padre/Guardian (Impreso)
Firma
Fecha:

MonthDayYear
Date
Parentesco con el niño
Contrato de Autorización

Un contrato firmado es mandatorio para empezar a adquirir los servicios de Nurture Collective.
Nombre del niño:
Nombre padre/Guardián:
Autorización de cuidado y tratamiento:

Como padre y guardián legal, por la presente otorgo permiso a los terapistas certificados de Nurture Collective a proporcionar a mi hijo/a rutinarios cuidados terapéuticos incluyendo evaluaciones, actividades terapéuticas, actividades educacionales, y otros procedimientos y/o tratamientos por el doctor y/o el terapeuta de mi hijo/a de acuerdo al criterio de ellos y como sea necesario. Yo entiendo que mi hijo/a está bajo el cuidado y supervisión de su terapista.
Firma del Padre/ Guardián*
Fecha

MonthDayYear
Date
Autorización de Factura

Yo reconozco y entiendo que soy responsable de todos los cargos de los servicios proporcionados a mi o a cualquier miembro de mi familia donde yo estoy indicado como parte responsable. Yo por la presente acuerdo pagar por los servicios proporcionados en forma oportuna. Yo entiendo que Nurture Collective no cobra a mi aseguranza de salud y que yo soy financieramente responsable por todos los servicios proporcionados.

En caso de falta de pago de mi cuenta, coleccion y/o costos de corte en adición de cualquier costo razonable incurridos por Nurture Collective, se agregara a su deuda un 40% por intentos fallidos de colleccion de su pago.
Firma del padre/guardián*
Fecha

MonthDayYear
Date
Reconocimiento de Prácticas de privacidad.

Yo entiendo que bajo la portabilidad de la aseguranza de salud y la contabilidad del acta 996 (HIPPA) por sus siglas en inglés, yo tengo cierto derecho de privacidad con respecto a la protección de mi información de salud (PHI). Yo entiendo que PHI puede y va a usar un comportamiento, plan, y tratamiento directo de mi hijo/a y un seguimiento entre los proveedores de salud quienes podrían estar envueltos en el tratamiento directo e indirecto, (b) obtener pagos por servicios, y © para conducir operaciones normales de cuidados de salud.

Yo entiendo las prácticas de privacidad y entiendo que Nurture Collective tiene los derechos de cambiar sus políticas y procedimientos, sin embargo yo entiendo que Nurture Collective va a usar y va a revelar la información personal de mi hijo/a por tratamientos, pagos y otras operaciones de salud permitidas por la ley.

Yo reconozco que he recibido el aviso de las prácticas de privacidad (aviso). El aviso describe las regulaciones de privacidad de HIPAA de como Nurture Collective pudiera usar y revelar la información protegida de salud de mi hijo/a para llevar un tratamiento, pago, o operaciones de cuidados de salud y por otros propósitos específicos que son requeridos por ley. El aviso también describe mis derechos y deberes de Nurture Collective con respecto a proteger la información acerca de mi hijo/a.
Firma del padre o Guardián*
Fecha

MonthDayYear
Date
Consentimiento de Cumplimiento de asistencia

Los programas de terapia van a envolver participar en actividades que pudieran presentar un riesgo potencial de lesión incluyendo el uso especializado de equipo como columpios, bolsters, pelotas terapéuticas inflables, estructuras de escalar, barras para colgarse, medios táctiles el cual son similar a los riesgos de juegos y actividades cotidianas. A pesar de que los trabajadores de Nurture Collective hacen un gran esfuerzo por tomar pasos razonables para asegurar la seguridad y el bienestar de sus clientes, la naturaleza de las intervenciones terapéuticas incluyen el riesgo de caerse, golpearse con otras personas/equipo. Yo estoy consciente de los riesgos inherentes de estos tipos de actividades, y yo doy permiso a mi hijo/a a participar en terapia como fue descrita.
Firma del padre o guardián *
Fecha

MonthDayYear
Date
Consentimiento para participar en Teleterapia.
Nombre del niño
Nombre del padre o guardián
Teleterapia es una forma de servicio de terapia del habla, alimentación, y terapia ocupacional proveída por medio de tecnología de internet. Yo también entiendo que teleterapia envuelve la comunicación de mi información médica de salud oralmente y/o visualmente.

Derechos del cliente, riesgos, y responsabilidades:
- El cliente debe de ser un residente actual y debe estar físicamente presente en el estado de California durante los servicios.
- Yo tengo los derechos de retener o retirar consentimiento a cualquier tiempo sin afectar mis derechos de futuros cuidados o tratamiento.
- Las leyes que protegen la confiabilidad de mi información médica que también aplica para teleterapia.
- Como tal, yo entiendo que la información revelada por mi durante el curso de la terapia o consulta de mi hijo/a es generalmente confidencial. Sin embargo, hay ambas mandatarias y permisivas excepciones de confidencialidad, el cual son descritas en la forma general de consentimiento que yo recibí al comienzo de el tratamiento de mi hijo/a con Nurture Collective.
- Yo entiendo que hay riesgos y consecuencias de participar en teleterapia, incluyendo, pero no limitada de, la posibilidad, a pesar de los mejores esfuerzos de asegurar alta encriptación y tecnología segura departe de mi terapista, que: la transmision de mi información pudiera ser interrumpida o distorsionada por fallas técnicas; la transmisión de mi información pudiera ser interrumpida o distorsionada por personas no autorizadas; y/o hay un riesgo que los servicios pudieran ser interrumpidos o distorsionados por imprevistos problemas técnicos.
- Yo entiendo que los servicios basados en teleterapia y cuidados pueden no ser completos como los servicios en persona. Yo tambien entiendo que si los terapistas creen que mi hijo/a va a estar mejor servido por otra forma de servicios terapéuticos (e.g. servicios en persona) me proporcionarán opciones de terapia adicionales para seguir.
- Yo entiendo que mi hijo/a puede beneficiarse de terapia, pero resultados no pueden ser garantizados o asegurados.
- Yo entiendo que hay un riesgo de ser escuchado por cualquiera cerca de mí si no estoy en un cuarto privado durante este participando en terapia. Yo soy responsable por (1) proveer la computadora necesaria, equipo de telecomunicaciones y acceso a internet para mi sesión de terapia, y (2) arreglar una locación con luz suficiente y privacidad que esté libre de distracción o instrucciones para mi sesión de terapia. Es responsabilidad del proveedor del tratamiento hacer lo mismo en su término.
- Yo entiendo que la diseminación de cualquier imagen personal identificada o información de telemedicina o interacción con investigadores de otras entidades no deberían ocurrir sin mi consentimiento escrito.
- Yo he leído, entendido, y acepto la información proveída arriba con respecto a telesalud.
Firma del padre o guardián*
Fecha

MonthDayYear
Date
Nurture Collective consentimiento de tratamiento médico de emergencia, grabación de video, fotografía, y revisión de registros.
Nombre del Niño/a
Nombre del padre o guardián
Consentimiento de Tratamiento médico de Emergencia

En caso de emergencia y si no estoy presente y no puedo ser contactado por los números telefónicos en la forma de información de padres de mi hijo/a, yo entiendo que en el evento de una emergencia médica, Nurture Collective va a llamar al 911 o otro personal médico apropiado . Si la transportación en ambulancia es necesaria, Nurture Collective puede transportarse con mi hijo/a.Yo entiendo que mi hijo va a ser llevado a las instalaciones más cercanas y disponibles. Yo doy permiso al personal de Nurture Collective de consentir cualquier examinación de rayos x, anestesia, tratamiento médico o de cirugía y/o otra emergencia o procedimiento/cuidado médico sugerido por un doctor certificado o dentista rendidos bajo la provisión médica del acta de práctica dental. Yo entiendo que Nurture Collective no va hacer responsable por ningún tratamiento de primeros auxilios, médica o cuidado hospitalario, medicamentos o procedimientos quirúrgicos prestados de conformidad con este consentimiento.
Firma del padre o guardián *
Fecha

MonthDayYear
Date
Consentimiento de Grabación de Video y Fotografía para Uso de Nurture Collective.

Nurture Collective ocasionalmente toma fotos o videos cortos por propósitos de tratamientos y evaluaciones. Nurture Collective también tiene una página de internet que es usada para promoción y educación.
Yo concedo No concendo a Nurture Collective, a sus representantes, y empleados el derecho de tomar fotografías/ videos de mi hijo/a para que sean usados para publicidad pero también yo concedo permiso para usar fotos y videos para propósitos de tratamiento o evaluación.

Yo concendo No concendo a Nurture Collective, a sus representantes, y empleados el derecho de tomar fotografía/video de mi hijo/a por cualquier propósito.
Firma del padre/guardián*
Fecha

MonthDayYear
Date
Consentimiento de revisión de registros

Investigaciones son una parte importante de la misión de Nurture Collective y nuestro personal está frecuentemente envuelto en varios proyectos de investigación. La revisión de registros puede a menudo ser una parte de la investigación. Por ejemplo, comparar resultados de exámenes entre niños que tienen diferentes diagnósticos pueden ayudar al investigador a saber cómo planear una más apropiada intervención con diferentes diagnósticos. Cuando esto ocurre , todos los nombres, direcciones, números de teléfono y otra información que contenga datos personales son mantenidas estrictamente confidenciales. Dando permiso de revisión de documentos no me da el permiso del uso de cualquier procedimiento o intervención en actividades fuera de un típico programa de intervención terapéutica que mi hijo/a reciba. La participación en una investigación fuera de una intervención terapéutica regular requiere de un anticipado y específico consentimiento escrito, Nurture Collective requiere ser revisado por la junta directiva que asegura la seguridad de tales procedimientos para los sujetos.
Yo entiendo estos parámetros y yo doy permiso no doy permiso que los registros de mi hijo de Nurture Collective sean revisados por propósitos de investigación.
Firma del padre/guardián*
Fecha

MonthDayYear
Date

Informacion de Admision

Contrato de Autorización