• Fragebogen (polnisch):

    Fragebogen zur Feststellung der Versicherungspflicht / Versicherungsfreiheit polnischer Saisonarbeitnehmer / Kwestionariusz stwierdzający obowiązek ubezpieczeniowy/ zwolnienie od obowiązku ubezpieczeniowego polskich pracobiorców sezonowych
  • Hinweis für den deutschen Arbeitgeber / Wskazówka dla pracodawcy niemieckiego:
    Der Feststellungsbogen sowie beigefügte Unterlagen sind zu den Entgeltunterlagen zu nehmen. / Kwestionariusz stwierdzający oraz załączone dokumenty należy załączyć do dokumentacji płacowej.     		 Hinweis / Wskazówka
    Die Beantwortung der Fragen ist zur sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung der Beschäftigung erforderlich (§ 28o SGB IV). / Udzielenie odpowiedzi na pytania jest onieczne dla celów ubezpieczeniowo-prawnej oceny zatrudnienia (§ 28o IV k. społ RFN (SGB IV)).

  • Angaben zur Person / Dane osobowe

  • Geschlecht / Płeć

  • 1. Beschäftigung im Heimatland / Zatrudnienie w kraju pochodzeniaÜberschrift

  • Stehen Sie in einem Beschäftigungsverhältnis? / Czy znajduje się Pan(i) obecnie w stosunku zatrudnienia?

  • Während meiner Beschäftigung in Deutschland / Podczas mojego zatrudnienia w Niemczech ...

  • habe ich bezahlten Urlaub. / przebywam na urlopie płatnym.
  • vom – bis / od – do
     . .
  •  . .
  • habe ich unbezahlten Urlaub. / przebywam na urlopie bezpłatnym.
  • vom – bis / od – do
     . .
  •  . .
  • bin ich aus anderen Gründen von der Arbeit freigestellt. / jestem zwolniony(a) z pracy na innej zasadzie.
  • vom – bis / od – do
     . .
  •  . .

  • 2. Selbstständigkeit im Heimatland / Samodzielna działalność w kraju pochodzenia

  • Stehen Sie in einem Beschäftigungsverhältnis? / Czy znajduje się Pan(i) obecnie w stosunku zatrudnienia?
  • seit / od
     . .

  • 3. Arbeitslosigkeit im Heimatland / Brak zatrudnienia w kraju pochodzeniaÜberschrift

  • Besuchen Sie zurzeit eine Schule, Hochschule, Universität oder eine andere Bildungseinrichtung? / Czy uczęszcza Pan(i) obecnie do szkoły, szkoły wyższej lub innej instytucji edukacyjnej?
  • seit / od
     . .
  • Schulentlassung/Ende des Studiums (voraussichtlich) am / Zwolnienie ze szkoły/zakończenie studiów (przewidywane) dnia:
     - -
  • Während meiner Beschäftigung in Deutschland sind Schulferien/Semesterferien. / Podczas mojego zatrudnienia w Niemczech trwają wakacje szkolne/międzysemestralne.
  • vom – bis / od – do
     . .
  •  . .

  • 5. Rentenbezug im Heimatland / Renta i emerytura w kraju pochodzenia

  • Beziehen Sie eine Rente in Polen? / Czy otrzymuje Pan(i) w Polsce rentę lub emeryturę?
  • Rentenbezug seit / Od dnia
     . .

  • Kopie des Rentenbescheides als Nachweis bitte beifügen oder lassen Sie die obigen Angaben von der Sozialversicherung bestätigen. / W charakterze potwierdzenia proszę załączyć kopię odcinka renty / emerytury lub przedłożyć zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na niniejszym formularzu.

  • 6. Hausfrau/Hausmann im Heimatland / Pełnienie funkcji gospodyni domowej w kraju pochodzenia

  • Sind Sie Hausfrau/Hausmann? / Czy jest Pan(i) gospodynią domową?
  • seit / od
     . .

  • 7. Sonstiges / Inne dane

  • 8. Bisherige Beschäftigungen / Dotychczasowa zatrudnienie

  • Rows

  • Erklärung / Oświadczenie

  • Should be Empty: