Fragebogen (polnisch)

Fragebogen (polnisch):

Fragebogen zur Feststellung der Versicherungspflicht / Versicherungsfreiheit polnischer Saisonarbeitnehmer / Kwestionariusz stwierdzający obowiązek ubezpieczeniowy/ zwolnienie od obowiązku ubezpieczeniowego polskich pracobiorców sezonowych

Hinweis für den deutschen Arbeitgeber / Wskazówka dla pracodawcy niemieckiego:
Der Feststellungsbogen sowie beigefügte Unterlagen sind zu den Entgeltunterlagen zu nehmen. / Kwestionariusz stwierdzający oraz załączone dokumenty należy załączyć do dokumentacji płacowej.

Hinweis / Wskazówka
Die Beantwortung der Fragen ist zur sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung der Beschäftigung erforderlich (§ 28o SGB IV). / Udzielenie odpowiedzi na pytania jest onieczne dla celów ubezpieczeniowo-prawnej oceny zatrudnienia (§ 28o IV k. społ RFN (SGB IV)).

Angaben zur Person / Dane osobowe
Name / Nazwisko*

NameVorname (Rufname bitte unterstreichen) / Imię lub imiona (proszę podkreślić pierwsze imię)
Geburtsname / Nazwisko rodowe*

NameFrühere Namen / Wcześniej noszone nazwiska
Geburtsdatum / Data urodzenia, Staatsangehörigkeit / Obywatelstwo*

Geburtsdatum / Data urodzeniaStaatsangehörigkeit (ggf. frühere Staatsangehörigkeit bis/weitere Staatsangehörigkeiten) / Obywatelstwo (ew. poprzednie obywatelstwo do dnia/inne obywatelstwa)
Geburtsort (Kreis, Land) / Miejsce urodzenia (okrąg lub gmina, województwo)

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

Wohnort / MiejscowośćPostleitzahl / Kod pocztowy
Geschlecht / Płeć

männlich / męskaweiblich / żeńskadivers / trzecia płeć
Adresse / Adres*

Derzeitige Adresse (Straße, Hausnummer) / Aktualny adres (ulica, numer domu)

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

Wohnort / MiejscowośćPostleitzahl / Kod pocztowy
1. Beschäftigung im Heimatland / Zatrudnienie w kraju pochodzeniaÜberschrift
Stehen Sie in einem Beschäftigungsverhältnis? / Czy znajduje się Pan(i) obecnie w stosunku zatrudnienia?

nein / nieja / tak
Name und Anschrift der Firma / Nazwa i adres firmy
Art der Tätigkeit / Rodzaj wykonywanej pracy
Während meiner Beschäftigung in Deutschland / Podczas mojego zatrudnienia w Niemczech ...
habe ich bezahlten Urlaub. / przebywam na urlopie płatnym.

nein / nieja / tak
vom – bis / od – do

TagMonatJahr
od
TagMonatJahr
do
habe ich unbezahlten Urlaub. / przebywam na urlopie bezpłatnym.

nein / nieja / tak
vom – bis / od – do

TagMonatJahr
od
TagMonatJahr
do
bin ich aus anderen Gründen von der Arbeit freigestellt. / jestem zwolniony(a) z pracy na innej zasadzie.

nein / nieja / tak
vom – bis / od – do

TagMonatJahr
od
TagMonatJahr
do
Gründe der Freistellung (z.B. Ausgleich von Überstunden) / Powody zwolnienia (np. wyrównanie nadgodzin)
Bestätigung der Firma / Potwierdzenie firmy
Ort, Datum / Miejscowość, data
Firmenstempel, Unterschrift des Arbeitgebers / Pieczęć firmowa, podpis pracodawcy

Clear
2. Selbstständigkeit im Heimatland / Samodzielna działalność w kraju pochodzenia
Stehen Sie in einem Beschäftigungsverhältnis? / Czy znajduje się Pan(i) obecnie w stosunku zatrudnienia?

nein / nieja / tak
seit / od

TagMonatJahr
Tätigkeit als / Działalność jako
Bestätigung der zuständigen Behörde (z.B. Stadtverwaltung bzw. Sozialversicherung) / Potwierdzenie właściwego urzędu (np. urzędu miejskiego lub oddziału ZUS)

Anschrift der Dienststelle / Adres urzędu

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

Wohnort / MiejscowośćPostleitzahl / Kod pocztowy
Ort, Datum / Miejscowość, data
Dienststempel, Unterschrift der Dienststelle / Pieczęć służbowa, podpis właściwego urzędnika

Clear
3. Arbeitslosigkeit im Heimatland / Brak zatrudnienia w kraju pochodzeniaÜberschrift
Besuchen Sie zurzeit eine Schule, Hochschule, Universität oder eine andere Bildungseinrichtung? / Czy uczęszcza Pan(i) obecnie do szkoły, szkoły wyższej lub innej instytucji edukacyjnej?

nein / nieja / tak
seit / od

TagMonatJahr
Name, Anschrift der Einrichtung / Nazwa, adres intytucji
Schulentlassung/Ende des Studiums (voraussichtlich) am / Zwolnienie ze szkoły/zakończenie studiów (przewidywane) dnia:

TagMonatJahr
do
Während meiner Beschäftigung in Deutschland sind Schulferien/Semesterferien. / Podczas mojego zatrudnienia w Niemczech trwają wakacje szkolne/międzysemestralne.

nein / nieja / tak
vom – bis / od – do

TagMonatJahr
od
TagMonatJahr
do
Dienststempel, Unterschrift der Dienststelle / Pieczeć służbowa, podpis właściwego urzędnika

Clear
5. Rentenbezug im Heimatland / Renta i emerytura w kraju pochodzenia
Beziehen Sie eine Rente in Polen? / Czy otrzymuje Pan(i) w Polsce rentę lub emeryturę?

nein / nieja / tak
Rentenbezug seit / Od dnia

TagMonatJahr
Art der Rente / Pension / Rodzaj renty/emerytury
Name, Anschrift des Versicherungsträgers / Nazwa, adres wypłacającego rentę/emeryturę

Anschrift der Dienststelle / Adres urzędu

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

Wohnort / MiejscowośćPostleitzahl / Kod pocztowy
Kopie des Rentenbescheides als Nachweis bitte beifügen oder lassen Sie die obigen Angaben von der Sozialversicherung bestätigen. / W charakterze potwierdzenia proszę załączyć kopię odcinka renty / emerytury lub przedłożyć zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na niniejszym formularzu.
Bestätigung der Sozialversicherung / Zaświadczenie ZUS
Ort, Datum / Miejscowość, data
Dienststempel, Unterschrift der Dienststelle / Pieczeć służbowa, podpis właściwego urzędnika

Clear
6. Hausfrau/Hausmann im Heimatland / Pełnienie funkcji gospodyni domowej w kraju pochodzenia
Sind Sie Hausfrau/Hausmann? / Czy jest Pan(i) gospodynią domową?

nein / nieja / tak
seit / od

TagMonatJahr
7. Sonstiges / Inne dane
Wenn die Fragen 1 – 5 mit nein beantwortet wurden: Wovon bestreiten Sie in Polen Ihren Lebensunterhalt? / W przypadku udzielenia odpowiedzi negatywnej na pytania 1-5: Z jakich środków utrzymuje się Pan(i) w Polsce?
8. Bisherige Beschäftigungen / Dotychczasowa zatrudnienie

Haben Sie im laufenden Kalenderjahr vor dieser Beschäftigung in Deutschland bereits Beschäftigungen im Inland oder Ausland ausgeübt? / Czy przed podjęciem tej pracy w Niemczech wykonywał(a) Pan(i) w ciągu bieżącego roku kalendarzowego pracę w kraju lub za granicą?

	vom – bis / od – do	Wöchentliche Arbeitszeit (Std.) / tygodniowy czas pracy (w godz.)	Art der Tätigkeit / rodzaj pracy	bei (Name, Anschrift des Arbeitgebers einschließlich Landesangabe) / u (nazwa / nazwisko, adres pracobiorcy, łącznie z nazwą kraju)
1.
2.
3.
4.

Erklärung / Oświadczenie
Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben in diesem Vordruck nach bestem Wissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wissentlich falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung führen können. / Oświadczam, iż wszystkie udzielone przez mnie w niniejszym formularzu odpowiedzi są zgodne z prawdą. Jest mi znany fakt, że konsekwencją świadomego udzielenia nieprawdziwych odpowiedzi może być ściganie karne.
Ort, Datum / Miejscowość, data
Unterschrift des Arbeitnehmers / Podpis pracobiorcy

Clear
Should be Empty:

Fragebogen (polnisch):

Angaben zur Person / Dane osobowe

1. Beschäftigung im Heimatland / Zatrudnienie w kraju pochodzeniaÜberschrift

2. Selbstständigkeit im Heimatland / Samodzielna działalność w kraju pochodzenia

3. Arbeitslosigkeit im Heimatland / Brak zatrudnienia w kraju pochodzeniaÜberschrift

5. Rentenbezug im Heimatland / Renta i emerytura w kraju pochodzenia

6. Hausfrau/Hausmann im Heimatland / Pełnienie funkcji gospodyni domowej w kraju pochodzenia

7. Sonstiges / Inne dane

8. Bisherige Beschäftigungen / Dotychczasowa zatrudnienie

Erklärung / Oświadczenie