Commande de boîte repas
Nom
*
Prénom
Nom
Courriel
*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
*
Format: ( 000 ) 000 - 0000 .
Votre commande
Menu du mois de :
*
Choisir un mois
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Menu de la semaine # :
*
Choisir une semaine
Semaine 1
Semaine 2
Semaine 3
Semaine 4
Commande
prev
next
( X )
Boîte repas
$
50.00
CAD
Quantité
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Item subtotal:
$
0.00
CAD
Option A
$
5.00
CAD
Format de soupe / potage
Qté
Price
Format 16 onces
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
$
5.00
CAD
Format 32 onces
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
$
8.00
CAD
Item subtotal:
$
0.00
CAD
Option B
$
5.00
CAD
Format de soupe / potage
Qté
Price
Format 16 onces
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
$
5.00
CAD
Format 32 onces
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
$
8.00
CAD
Item subtotal:
$
0.00
CAD
Option C
$
5.00
CAD
Quantité
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Item subtotal:
$
0.00
CAD
Option D
$
5.00
CAD
Quantité
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Item subtotal:
$
0.00
CAD
Substitution optionnelle de repas
Vous pouvez substituer un maximum de deux repas
Je désire remplacer
Plat à remplacer
ainsi que
Plat à remplacer
par
Spaghetti sauce à la viande
Macaroni à la viande
Lasagne à la viande
Pâté chinois
Pain de viande
Fettucine Alfredo au poulet
Hamburger steak
Notes:
Endroit pour la cueillette
Cueillette
*
COOP des 4 pôles
COOP Laurel Station
Mode de paiement
Mode de paiement:
*
Paiement lors de la cueillette
Virement bancaire à coopdes4poles@gmail.com
Soumettre
Should be Empty: