DİYETİSYEN GİZEM YILMAZ ANAMNEZ FORMU
İsim Soyisim
Ad
Soyad
Cinsiyetiniz nedir ?
Kadın
Erkek
Boyunuz nedir?
Kilonuz nedir?
Yaşınız nedir ?
Medeni durumunuz nedir ?
Evli
Bekar
Mesleğiniz nedir ?
Günlük fiziksel aktivite düzeyiniz nedir ?
Hafif aktif (sadece günlük işeri yapıyorum)
Orta aktif (günde 30-40 dakika temposuz yürüyüş yapıyorum)
Ağır aktif (düzenli spor yapıyorum)
Birlikte başlayacağımız diyete olan motivasyonunuzu puanlarsanız 10 üzerinden kaç olur ?
Genellikle hangi öğünü atlarsınız?
Sabah
Öğle
Akşam
Ara
Atlamam
Gece yemek yeme alışkanlığınız var mı?
Evet
Hayır
Bazen
Tanısı konmuş bir hastalığınız var mı ?
Evet
Hayır
Yanıtınız 'evet' ise hastalığınız nedir ?
Düzenli kullandığınız bir ilaç var mı ?
Evet
Hayır
Yanıtınız 'evet' ise ilaçlarınız nedir ?
Geçirdiğiniz bir işlem/ameliyat var mı ?
Evet
Hayır
Yanıtınız 'evet' ise bu işlem/ameliyat nedir?
Herhangi bir besine alerjiniz var mı ?
Evet
Hayır
Yanıtınız ''evet'' ise bu besin/besinler nelerdir?
Daha önce zayıflama ilacı kullandınız mı ?
Evet
Hayır
Regl düzensizliğiniz var mı?
Evet
Hayır
Sindirim sistemi rahatsızlığınız var mı ?
Kabızlık
İshal
Ülser
Reflü
Bulantı
Yutma güçlüğü
Hazımsızlık
Yok
Yediğinizde midenize rahatsızlık veren yiyecek/içecek var mı ?
Evet
Hayır
Yanıtınız ''evet'' ise bu yiyecek/içecek nedir?
Vazgeçilmez besininiz nedir ?
Tüketemediğiniz besin/besinler nelerdir ?
Psikolojik durumunuz beslenmenizi etkiler mi ?
Evet
Hayır
Daha önce diyet deneyiminiz oldu mu ?
Evet
Hayır
Ulaştığınız kiloyu korudunuz mu ?
Evet
Hayır
En az kaç kiloyu gördünüz ?
En çok kaç kiloyu gördünüz ?
Uyku düzeniniz nasıl ?
Günde 6-8 saat düzenli uyuyorum
Günde 6 saatten az uyurum
Günde 8 saatten fazla uyurum
Uyku ve uyanıklık saatim düzensiz
Düzenli tuvalet alışkanlığınız var mı ?
Evet
Hayır
Çalışma saatleriniz nasıl ?
08.00-17.00 arası
Part time
24 saat
Çalışmıyorum
İş yeri yemekhanesinde yemek yiyor musunuz ?
Evet
Hayır
Bazen
Alkol tüketiyor musunuz ?
Evet
Hayır
Yanıtınız ''evet'' ise ne sıklıkta tüketiyorsunuz ?
Sigara kullanıyor musunuz ?
Evet
Hayır
Bazen
Günlük su tüketiminiz nedir ?
Size ulaşabilmem için e-posta adresinizi yazınız.
ornek@ornek.com
Size ulaşabilmem için telefon numaranızı yazınız.
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Gönder
Should be Empty: