Solicitud AP CPPS

Solicitud Accidentes Personales Colegio Profesional de Psicopedagogía de Salta
Datos del Asegurado
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Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

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Planes de Accidentes Personales
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suma asegurada
Detalles del beneficiario
Detalle de Beneficiarios
Declaro que he sido debidamente informado respecto del tipo de cobertura de seguros que estoy contratando, así como también de sus términos y condiciones. Asimismo, he sido informado que existen otras coberturas disponibles en el mercado de seguros, incluyendo las coberturas de base ocurrencia. Declaro que acepto los términos y condiciones que fueran debidamente explicados, como así también que se me ha dado la posibilidad de realizar preguntas al respecto. Sin embargo, opto por contratarla presente cobertura en los términos y condiciones ofrecidos por Noble Compañía de Seguros S.A. En mi carácter de asegurado de la póliza cuya emisión estoy solicitando con relación a la Cotización oportuna (en adelante la "Póliza"), solicito a Noble la adhesión al sistema de pago elegido para el pago del premio y / o de cualquier otro concepto que pudiere adeudarse en virtud de la Póliza. Por la presente presto conformidad a recibir el certificado de cobertura o la póliza solicitada así como toda información y documentación referida a este seguro a través del correo electrónico por mí declarado. Según los términos leídos en el contrato precedente decido:1. La firma de esta propuesta o solicitud no obliga ni al solicitante ni al Asegurado en cuanto a la contratación y/o aceptación del riesgo.2. El presente formulario se emite, por parte del solicitante del seguro, bajo la forma de declaración jurada. El mismo será oportunamente agregado a la póliza que se emita y formará parte de la misma. Cualquier falseamiento y/u ocultación de la verdad será considerada reticencia en los términos de la Ley 17.418.-Los datos personales consignados en la presente solicitud son necesarios para la aceptación de la propuesta, la emisión de la póliza y el mantenimiento de la relación contractual. Estos serán incorporados a la base de datos de NOBLE COMPAÑÍA DE SEGUROS para su tratamiento automatizado. Se deja constancia que dejo mi consentimiento expreso a la utilización de los datos con el objetivo antes descripto y se me notifica que tengo la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación y supresión de los datos (artículos 6, 14,16, 17 y concordantes, Ley 25.326).

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