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VITAL CARACAS
SISTEMA DE CITAS
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1
Cédula de Identidad
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2
Nombre y Apellido
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3
Teléfono Móvil
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Campo requerido.
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4
Correo Electrónico
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Campo requerido.
ejemplo@ejemplo.com
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Datos Generales
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Campo requerido.
Seleccione
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Seleccione
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Edad
Seleccione
Femenino
Masculino
Seleccione
Seleccione
Femenino
Masculino
Sexo
Si tiene algún diagnóstico indíquelo
Seleccione
Si
No
Seleccione
Seleccione
Si
No
Usted se ha sometido a tratamientos anterioremente
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6
SERVICIOS
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Campo requerido.
MASAJES RELAJANTES
MASAJES REDUCTORES
FISIOTERAPIA
TERAPIA RELAJANTE
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7
MASAJE RELAJANTE
*
Campo requerido.
Todos nuestros precios son pagaderos a tasa oficial del BCV del día
Seleccione
NO REQUIERO ESE SERVICIO
MASAJE RELAJANTE COMBINADO
MASAJE HAWAIANO
MASAJE SUECO
MASAJE CALIFORNIANO
MASAJE GEOTERMAL PIEDRAS VOLCÁNICAS
COCOTERAPIA
Seleccione
Seleccione
NO REQUIERO ESE SERVICIO
MASAJE RELAJANTE COMBINADO
MASAJE HAWAIANO
MASAJE SUECO
MASAJE CALIFORNIANO
MASAJE GEOTERMAL PIEDRAS VOLCÁNICAS
COCOTERAPIA
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8
MASAJE REDUCTORES
*
Campo requerido.
Todos nuestros precios son pagaderos a tasa oficial del BCV del día
Seleccione
NO REQUIERO ESE SERVICIO
MASAJE REDUCTOR
RADIOFRECUENCIA POR ZONA
ULTRACAVITACIÓN POR ZONA
BAMBUTERAPIA POR ZONA
MADEROTERAPIA POR ZONA
Seleccione
Seleccione
NO REQUIERO ESE SERVICIO
MASAJE REDUCTOR
RADIOFRECUENCIA POR ZONA
ULTRACAVITACIÓN POR ZONA
BAMBUTERAPIA POR ZONA
MADEROTERAPIA POR ZONA
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9
FISIOTERAPIA
*
Campo requerido.
Todos nuestros precios son pagaderos a tasa oficial del BCV del día
Seleccione
NO REQUIERO ESE SERVICIO
FISIOTERAPIA O TERAPIA DEL DOLOR
MASAJE DESCONTRACTURANTE
MASAJE DE DESCARGA DEPORTIVA
DRENAJE LINFÁTICO
Seleccione
Seleccione
NO REQUIERO ESE SERVICIO
FISIOTERAPIA O TERAPIA DEL DOLOR
MASAJE DESCONTRACTURANTE
MASAJE DE DESCARGA DEPORTIVA
DRENAJE LINFÁTICO
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10
TERAPIAS RELAJANTES
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Campo requerido.
Todos nuestros precios son pagaderos a tasa oficial del BCV del día
Seleccione
NO REQUIERO ESE SERVICIO
TERAPIA DE REFLEXOLOGÍA PODAL
DESINTOXICACIÓN IÓNICA - PEDILUVIO
Seleccione
Seleccione
NO REQUIERO ESE SERVICIO
TERAPIA DE REFLEXOLOGÍA PODAL
DESINTOXICACIÓN IÓNICA - PEDILUVIO
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11
Monto del Servicio Solicitado
*
Campo requerido.
Todos nuestros precios son pagaderos a tasa oficial del BCV del día
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12
Seleccione los días a realizar su consulta:
*
Campo requerido.
Las citas deben ser confirmadas con una anticipación de 2 horas, de lo contrario usted perderá su turno y el abono realizado.
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13
Términos y Condiciones
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14
Forma de Cancelación
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Campo requerido.
Pago Móvil
Transferencia
Punto de Venta
Efectivo
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15
Image Field
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16
Datos del Aporte
*
Campo requerido.
Número de comprobante
Monto del Aporte
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Siguiente
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17
Adjuntar comprobante
*
Campo requerido.
Arrastre y suelte archivos aquí
Seleccione archivos a cargar
Máximo tamaño de archivo
: 10.6MB
Buscar archivos
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of
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18
Firma de Aceptación
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Campo requerido.
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19
Fecha Emisión
-
Fecha
Día
Mes
Año
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20
Solicitud:
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