Inschrijvingsformulier HK weekend 2022 leden

Inschrijvingsformulier weekend 2022 (leden)

Het Hartekampweekend zal doorgaan van vrijdag 25 februari (19u30) t.e.m. zondag 27 februari 2022 (14u30). Hierbij verwelkomen we jullie opnieuw op een gloednieuwe locatie: domein Horizon in Bredene (Kapelstraat 88, 8450 Bredene). Opgelet, er wordt geen vervoer van en naar het domein voorzien! Om alles in goed banen te laten verlopen hebben we wel nog even onderstaande gegevens van jullie nodig.
Uw contactgegevens
Uw naam *

Voornaam Achternaam
Uw e-mailadres *
voorbeeld@voorbeeld.com
Uw telefoonnummer *
Voer een geldig telefoonnummer in zoals bijvoorbeeld: +32 123 45 67 89
Eventueel een alternatieve telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in zoals bijvoorbeeld: +32 123 45 67 89
Uw adres *

Straat en huisnummer

Huisnummer

Plaats

Postcode
Deelnemer
Naam van de deelnemer *

Voornaam Achternaam
Geboortedatum *

Dag Maand Jaar
Datum
Heeft de deelnemer recht op een sociaal tarief? *

Ja Nee
(In enkele specifieke situaties hanteert VZW Hartekamp een verminderd inschrijvingstarief. Het aanvraagformulier vindt u hier. U dient het ingevuld terug te sturen naar: VZW Hartekamp, Leliestraat 7, 9840 De Pinte)
Medische info deelnemer
Gebruikt de deelnemer geneesmiddelen? *

Ja Nee
Moeten we voor de deelnemer incidentmedicatie binnen handbereik houden? *

Ja Nee
Belangrijke informatie over medicatie!

Voor deelnemers die medicatie nodig hebben verwachten we altijd een volledig ingevuld en ondertekend medicatieschema. U kunt een invulbaar schema downloaden op onze website.
Maakt de deelnemer gebruik van een rolstoel en gaat deze mee op het weekend? *

Geen rolstoel Manuele rolstoel (niet permanent) Manuele rolstoel (permanent) Elektrische rolstoel
Heeft de deelnemer gekende allergieën? (Voeding, medicatie, andere?) *

Ja Nee
Kunt u deze allergieën gedetailleerd beschrijven?
Heeft de deelnemer behoefte aan een van onderstaande diëten (meerdere opties mogelijk)?

Moslim (niet halal) Halal Vegetarisch (wel vis) Vegetarisch (geen vis) Veganistisch Zoutvrij Suikervrij Vetvrij Glutenvrij Lactosevrij Geen melkproducten Maag- en darmsparend Arachide-vrij Pinda-allergie Geen noten Geen chocolade Geen pit- en steenvruchten Geen tomaten Geen aardbeien Andere
Bijkomende opmerkingen?
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free! Create your own Jotform

Inschrijvingsformulier weekend 2022 (leden)

Uw contactgegevens

Deelnemer

Medische info deelnemer

Belangrijke informatie over medicatie!