Beslenme Anamnez Formu

Beslenme Anamnez Formu
İsim*

AdSoyad
Cinsiyet*
Telefon Numarası*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.Format: (500) 000-0000.
Yaş*
Boy (cm)
Meslek
Fiziksel aktivite düzeyi

1

2

3

4

5

1 is Düşük, 5 is Yüksek
Kilo
Hedef Kilo

Sevdiğiniz / Vazgeçemediğiniz gıdalar nelerdir?
Sevmediğiniz gıdalar nelerdir?
Herhangi bir gıdaya alerjiniz var mı?
Kilo geçmişinizden bahseder misiniz?
Bugüne kadar en fazla kaç kilo oldunuz? Sizce neden kilo aldınız? Daha önce diyet yaptınız mı? Ne kadar sürede sonuca ulaştınız? Nasıl bir yol izlediniz?
Neden kilo vermek istiyorsunuz?
Bir günlük beslenmenizden bahsedebilir misiniz?

Herhangi bir rahatsızlığınız, hastalığınız var mı? (Diyabet, hipertansiyon, reflü, kabızlık vb.)
Sürekli olarak kullandığınız ilaç ya da takviye var mı?
Günde yaklaşık ne kadar su içersiniz? Su dışında içtiğiniz içecekler nedir? Ne sıklıkla ve ne miktarda içersiniz?
Uyku düzeniniz nasıldır? Günde yaklaşık kaç saat uyursunuz?
Saat kaçta uyuyor ve uyanıyorsunuz?
Sigara, alkol kullanıyor musunuz? Kullanıyorsanız miktarı ve sıklığı nedir?
Özel durumunuz var mı? (Hamilelik, emzirme, menopoz vb.)
Kendiniz hakkında bahsetmek istediğiniz ek bilgiler varsa yazabilirsiniz.
Başlamak istediğiniz tarih?

GünAyYıl
Tarih
Haftada 1 Görüşmeli (Aylık)Haftada 1 Görüşmeli (3 Aylık)2 Haftada 1 Görüşmeli (Aylık)2 Haftada 1 Görüşmeli (3 Aylık)
Should be Empty: