Formulario de Referencia al Programa de Extensión de Servicios para Adultos Mayores
Si desea referir a alguien a nuestro programa, complete nuestro formulario a continuación.
Información para Adultos Mayores
Idioma Principal del Adulto Mayor Hablado
*
Por Favor, Selecciona
Inglés
Español
Otros
Idioma, si es Otro
Nombre del Adulto Mayor
*
Primer Nombre
Apellido
Fecha
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Direccion
*
Dirección de la Calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal / Postal
Teléfono
*
-
Código de Área
Número de Teléfono
Correo Electrónico del Adulto Mayor
ejemplo@ejemplo.com
Fecha de Nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
La Edad
*
Origen Étnico / Raza
Por Favor, Selecciona
Asiático
Negro
Hispano / Latino
Indio Americano / Nativo de Alaska
Hawaiano / Isleño del Pacífico
Blanco
Otro
Etnicidad si es Otro
Género
*
Por Favor, Selecciona
Masculino / Hombre
Femenino / Hembra / Mujer
Información de Contacto en caso de Emergencia
Nombre del Contacto de Emergencia
Primer Nombre
Apellido
Relación
Número de Teléfono de Contacto
-
Código de área
Número de Teléfono
Número de Teléfono de Contacto Alternativo
-
Código de área
Número de Teléfono
Fuente de Referencia
(Individuo que completa este formulario)
Nombre de Referencia
*
Primer Nombre
Apellido
Número de Teléfono
*
-
Código de área
Número de Teléfono
Correo Electrónico
*
ejemplo@ejemplo.com
Relación con el Adulto Mayor
Agencia
¿La persona mayor está al tanto de la referencia?
*
Por Favor, Selecciona
Sí
No
¿Debe la fuente de referencia acompañar la persona mayor en la visita inicial?
Por Favor, Selecciona
Sí
No
Presentando con Problema de
Motivo de la Recomendación / El Objetivo
Tratamiento de Salud Mental Pasado / Actual
Medicamentos / Problemas de Salud Importantes
¿El adulto mayor ve a un terapeuta (consejero) / psiquiatra?
Por Favor, Selecciona
Sí
No
Nombre del Terapeuta (Consejero) / Psiquiatra
Número de Teléfono del Proveedor de Salud Mental
-
Código de área
Número de Teléfono
¿El cliente puede asistir a las citas de la oficina?
*
Por Favor, Selecciona
Sí
No
Si 'no', por favor explique:
¿La persona mayor prefiere recibir terapia a través de tele-salud (audio o video) o en persona?
*
Please Select
Tele-salud por llamada teléfonico (audio o video)
En persona
Sin preferencia
La telesalud - a veces llamada telemedicina - permite que el profesional de la salud lo atienda sin necesidad de que usted tenga que hacer una cita presencial al consultorio en persona. La telesalud se realiza principalmente en línea teléfonico (por audio solamente), o por video accediendo a Internet desde su computadora, tableta o teléfono inteligente.
¿El cliente tiene un médico de atención primaria?
Por Favor, Selecciona
Sí
No
El Nombre de su Médico de Atención Primaria
El Número de Teléfono del Médico de Atención Primaria?
-
Código de área
Número de Teléfono
¿El cliente está siendo seguido por el personal del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS)?
Por Favor, Selecciona
Sí
No
Nombre del personal
Número de Teléfono del Personal
-
Código de área
Número de Teléfono
Otras agencias involucradas con el cliente (lista):
¿Abuso/tratamiento de sustancias actual?
Por Favor, Selecciona
Sí
No
Desconocido
Historia de lo Siguiente
¿Intentos de suicidio?
*
Por Favor, Selecciona
Sí
No
Desconocido
¿Antecedentes de comportamiento violento?
*
Por Favor, Selecciona
Sí
No
Desconocido
¿Armas en la casa?
*
Por Favor, Selecciona
Sí
No
Desconocido
¿Mascotas en casa?
*
Por Favor, Selecciona
Sí
No
Desconocido
Describa la(s) mascota(s) si es 'sí'
¿Infestación activa de chinches en el último año?
*
Por Favor, Selecciona
Sí
No
Desconocido
La Información Adicional:
Adjunte los documentos de respaldo aquí.
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