• Highlands Advanced Rheumatology and Arthritis Center

  • Estimado nuevo paciente,

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  • Para que su médico evalúe sus necesidades médicas, responda todas las preguntas que le sean pertinentes. Es posible que tengamos que re-programarlo si no se completa el papeleo. Traiga la (s) tarjeta (s) del seguro, identificación con foto y co-pago.

    Sepa que la espera para que nos vea en nuestra oficina puede ser extendida (larga) durante ciertos dias. Tratamos de acomodar a cada persona lo mejor que podemos. Si por alguna razón no puede venir en su cita escogida con nosotros, comuníquese pues con la oficina al menos 24 horas antes de su cita programada; y como cortesía para nosotros y para otras personas que esperan ser atendidas. Hay un cargo por no presentarse o cancelaciones tardías. Se le reprogramará si llega 10 minutos tarde. Muchas gracias.

    Es muy importante que el médico tenga copias de sus registros médicos anteriores para evaluar su condición presente. Traiga una copia de sus registros médicos a su cita con nosotros, incluidos los siguientes: notas del médico de atención primaria y consultor, resultados de laboratorio, radiografías, tomografía computarizada, resonancia magnética y otros informes de imágenes que posea. Hemos creado un formulario de solicitud de registros médicos para su conveniencia, por favor llénelo y envíelo al consultorio de su médico a tiempo para que reciba sus registros antes de su cita con nuestros proveedores.

    Por favor, traiga una copia de TODOS los medicamentos que esté tomando.

    Esperamos que esté familiarizado con su propia cobertura de seguro. Si su compañía de seguros requiere remisiones, es su responsabilidad de hacer arreglos para que haya una remisión actualizada para su visita al consultorio. Si su compañía de seguros requiere una pre-certificación para la prueba de densidad ósea en nuestra oficina, coordínela con el consultorio de su médico que hace la orden. Para evitar complicaciones o malentendidos, le pedimos que haga arreglos para que una copia impresa de la remisión, o una llamada telefónica del consultorio de su médico remitente, sea enviada a nuestro consultorio antes de su visita.

    Si tiene alguna pregunta, no dude en llamar a nuestra oficina en horario de trabajo. Esperamos verle pronto.

    Sinceramente,

    Nuestro personal en Highlands Advanced Rheumatology and Arthritis Center.

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    Nos especializamos en ti

  • Las Citas:

    Cada vez que llegue a su cita, revisaremos la información del seguro que tenemos en nuestros

    Debe notificarnos de cualquier cambio en su cobertura antes de que comencemos su cita. Si hay algún cambio en la cobertura de su seguro, debemos procesar y verificar los cambios antes de que comiencen sus tratamientos.

    Su firma personal nos asegura el pago, y certifica que la información de su seguro es exacta y es

    Ejemplos de cambios que debemos conocer acerca de Ud.:

    -Cambios de compañías de seguros.

    -Cambios en tipo de póliza (HMO, PPO, POS, INDEMNITY...).

    -Cambio de prefijo.

    -Cambio en su #ID.

    -Cambio en el monto de su copago.

    -Cambio en orden de seguro (MVP primero - MEDICARE segundo...)

    -Cambio de suscriptor.

    Recuerde, estos son solo ejemplos de algunos de los cambios que revisamos y verificamos.
    Cuanto más sepamos sobre su cobertura de seguro, más fácil será su tratamiento médico.

  • Highlands Advanced Rheumatology and Arthritis Center.

    596 US Hwy 27 N
    Avon Park, Florida 33825
    Teléfono: (863) 314-8555 Fax: (863) 453-3400
    DEMOGRÁFICO DEL PACIENTE

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  • Información de Contacto en caso de Emergencia:

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  • Highlands Advanced Rheumatology and Arthritis Center

  • Autorización del paciente para el uso y divulgación de información médica protegida para tratamiento, pago u operaciones de atención médica en nuestro Centro.

  • Declaración personal:

    YO,         entiendo que como parte de mi
    decisión de ser paciente en Highlands Advanced Rheumatology and Arthritis Center, P.L.
    (HARAC), Alexander Torres, MD tengo conocimiento de que tanto él como sus
    empleados encargados del registro poseerán y mantendrán datos médicos en papel y/o
    electrónicos, lo cual puede incluir cualquier historial médico personal, tratamiento y
    exámenes, resultados de laboratorio y radiología, diagnóstico, registros anteriores
    publicados por otros médicos y planes para mi atención y tratamiento. Entiendo que,
    como parte del tratamiento, pagos u operaciones de atención médica de HARAC, puede
    ser necesario proporcionar mi información médica (protegida) a otra entidad, proveedor
    de seguros o proveedor de atención médica. Entiendo completamente que mi
    información de salud personal puede también solo ser divulgada a aquellos a quienes yo
    haya especificado anteriormente en este cuestionario y documento de información.
    Entiendo que HARAC no está obligado a aceptar las restricciones que yo solicito.
    Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito, excepto en la medida en
    que HARAC ya haya actuado en franqueza y confianza. También entiendo que al
    negarme a firmar este consentimiento o revocar el consentimiento, HARACA puede
    negarse a tratarme según lo permitido por la Sección 164.506 del código de
    Regulaciones Federales. Entiendo que HARAC, se reserva el derecho de cambiar su
    notificación y prácticas antes de la implementación, de acuerdo con la Sección 164.520
    del código de Regulaciones Federales. En caso de que HARAC cambie su notificación,
    enviará una copia de la notificación revisada a la dirección que proporcioné (correo
    domiciliario o electrónico).

    Reconozco que se me ha proporcionado un Aviso sobre todas las prácticas
    relacionadas con la información médica.

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  • Highlands Advanced Rheumatology and Arthritis Center

  • Comunicación, mensajes y recargas en la oficina. Escriba sus iniciales al final de cada
    párrafo:

    -Todas y cada una de las llamadas telefónicas que ingresan a nuestras instalaciones son
    respondidas por un operador en vivo. Actualmente atendemos a más de 10,000
    pacientes, por lo que en ocasiones es posible que lo pongan en una breve espera antes
    de que se atienda su llamada. Tenga en cuenta que tenemos un tiempo de respuesta de
    72 horas si decide dejar un mensaje, enviar un correo electrónico o enviar un mensaje a
    través del portal del paciente.      

    Normas de resurtido de recetas. Escriba sus iniciales al final de cada párrafo:

    -Es política de nuestra oficina que TODAS LAS SOLICITUDES DE REPUESTO DE
    RECETAS requieren un aviso con 72 horas de anticipación. Las recetas no se volverán
    a surtir el MISMO DÍA que solicitó. No espere hasta que se le acaben los medicamentos
    antes de solicitar un resurtido.      

    Renuncia / consentimiento del paciente a un acuerdo de pago. Escriba sus iniciales al
    final de cada párrafo:

    Autorización del seguro: Solicito que el pago de los beneficios autorizados se realice a
    HARAC en mi nombre, por cualquier servicio que se me brinde. Autorizo a cualquier
    titular de información médica y de otro tipo que me pertenezca a cualquier compañía de
    seguros responsable de pagar dichos pagos; incluyendo toda la información necesaria
    para determinar los beneficios de los servicios relacionados. También autorizo que se
    divulgue toda la información de beneficios relacionada con mi reclamo de seguro para
    ayudar con el proceso de reembolso. Mi consentimiento es válido hasta nuevo aviso por
    escrito.      

    Divulgación de registros médicos: para garantizar un seguimiento adecuado y la
    continuidad de la atención, acepto que se entregue una copia de mis registros médicos
    a mi médico primario y / o remitente.

    Entiendo que al firmar este acuerdo, autorizo a los médicos de HARAC a evaluar, realizar
    y facturar los tratamientos médicos que se me proporcionaron. También he leído,
    entiendo y tengo una copia de la política anterior.

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  • Información de admisión clínica de nuevos pacientes:

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  • Directivas avanzadas.
    Indique si tiene alguno de los siguientes:

  • Directivas: Ponga su inicial aquí si no tiene ninguna:      

  • Si en su lugar tiene algunas de las siguientes, entonces marque Si o No donde haya tenido relación:

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  • Historial médico y social.

  • Historial médico y quirúrgico pasado.

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  • Revisión de los sistemas.

    Mientras revisa la siguiente lista, verifique cualquier problema o padecimiento que le haya
    afectado significativamente:

    Fecha de la última mamografía:      
    Fecha del último examen de su vista:      
    Fecha de la última radiografía de tórax:      
    Fecha de la última prueba de tuberculosis:      
    Fecha de la última densitometría ósea:      

    Constitucional. Marque donde le corresponda:

       Aumento de peso reciente.
       Pérdida de peso reciente.
       Fatiga.
       Debilidad.
       Fiebre.

    Cantidad de aumento de peso reciente. Escriba la cantidad de libras:      

    Cantidad de pérdida de peso reciente. Escriba la cantidad de libras:      

  • -Edad cuando comenzaron los períodos:      
    -¿Periodos regulares?     
    -¿Cuántos días de diferencia?      
    -¿Fecha del último período?      
    -¿Fecha de la última prueba de Papanicolaou?      
    -¿Sangrado después de la menopausia?         
    -¿Número de embarazos?      
    -¿Número de abortos?      

  • Si es un sí por la rigidez matutina, ¿cuánto tiempo le dura?:
       minutos.
       horas.

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  • Highlands Advanced Rheumatology and Arthritis Center.

     

    Acuerdo sobre las sustancias controladas.

  • YO,         entiendo que para recibir atención para el
    tratamiento del dolor o el uso de medicamentos controlados, acepto y cumpliré con lo siguiente:

    A. CONSULTOR DE CONTROL DEL DOLOR Y/O SALUD MENTAL: Es posible que se requiera una evaluación de salud mental y/o terapia psicológica continua. Si actualmente estoy involucrado en una terapia de salud mental, o si ingreso a dicha terapia, autorizaré a mi profesional de la salud mental a intercambiar información sin restricciones sobre mi condición y tratamiento con el médico abajo firmante.

    B. USO DE MEDICAMENTOS: Tomaré todos los medicamentos según lo prescrito. Hablaré con el médico abajo firmante antes de hacer cualquier cambio en la dosis o frecuencia de mis medicamentos. No habrá reabastecimiento temprano de medicamentos controlados sin la autorización previa de esta oficina. Los analgésicos narcóticos deben obtenerse en la misma farmacia cada vez (cualquier excepción debe ser aprobada por el médico que suscribe). Me abstendré del consumo de alcohol.

    C. BÚSQUEDA DE RECETAS: No buscaré ni surtiré recetas para ningún medicamento controlado de ningún otro proveedor de atención médica a menos que lo autorice el médico que suscribe. No acosaré ni hablaré repetidamente con el farmacéutico sobre resurtidos que puedan ser anticipados. No llamaré al médico después del horario de atención sobre mi renovación de recetas de sustancias controladas.

    D. DIVULGACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS: Informaré a todos mis proveedores de atención médica que yo recibo control sobre el dolor y mantendré una divulgación de registros médicos actualizados y sin restricciones en el archivo.

    E. EXAMEN DE DROGAS: Participaré en el examen de drogas como parte de mi plan de tratamiento. Entiendo que la detección de drogas puede realizarse al menos cada 12 meses y puede ser requerida con mayor frecuencia a discreción del médico abajo firmante. Los exámenes de detección pueden incluir análisis de orina, análisis de sangre o recuento de pastillas. Acepto pagar todos los costos asociados con las pruebas de detección de drogas que mi seguro no cubre. Negarse a someterse a la evaluación en el momento especificado puede resultar en la terminación de los servicios.

    F. USO ILEGAL Y NO RECETADO DE DROGAS: Entiendo que el uso de cualquier medicamento controlado no recetado por el médico abajo firmante puede resultar en la terminación de la atención. Autorizo a la práctica a cooperar plenamente con cualquier agencia del orden público municipal, estatal o federal, incluida la Junta de Farmacia de este estado, en la investigación de cualquier posible uso indebido, venta u otra desviación de medicamentos controlados. Autorizo a la práctica a proporcionar una copia de este Acuerdo a mi farmacia. Acepto renunciar a cualquier privilegio o derecho de privacidad o confidencialidad aplicable con respecto a estas autorizaciones. También entiendo que el uso de cualquier sustancia ilegal, incluida la marihuana, puede resultar en la terminación de la atención.

  • G. MEDICAMENTOS PERDIDOS O ROBADOS: Estoy de acuerdo en proteger todos los medicamentos recetados por el médico abajo firmante y entiendo que los medicamentos perdidos o dañados no serán reemplazados.

    H. RECETAS DURANTE EL VIAJE: La práctica puede proporcionar recetas hasta por 90 días cuando los pacientes viajan fuera del estado. Los pacientes tendrán que organizar el envío de sustancias controladas por su farmacia a su cargo. Los pacientes que estarán fuera del estado por más de 90 días deben coordinar la atención médica en sus destinos de viaje.

    I. CONDUCCIÓN Y OPERACIÓN DEL EQUIPO: Muchos medicamentos pueden causar somnolencia y/o un estado de ánimo muy relajado, lo que hace que la operación de equipos o vehículos sea peligrosa. Estoy de acuerdo en abstenerme de conducir u operar equipos peligrosos durante 72 horas después de cualquier cambio en la dosis de medicamentos y siempre que me sienta somnoliento.

    J. OTRAS RESTRICCIONES Y / O CONSIDERACIONES:

    K. TERMINACIÓN: Ya no seré elegible para recibir atención si estoy en posesión de drogas o sustancias ilícitas, tráfico de sustancias controladas o ilegales, intoxicado o si soy arrestado por DUI. Si modifico mi receta de alguna manera, vendo o comparto mis medicamentos, ya no seré elegible para recibir atención.

    ENTIENDO Y ACEPTO LAS CONDICIONES DE ATENCIÓN DESCRITAS ANTERIORMENTE Y LAS CUMPLIRÉ. TODAS MIS PREGUNTAS SOBRE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO HAN SIDO RESPUESTAS PARA MI SATISFACCIÓN. EL INCUMPLIMIENTO DE CUALQUIERA DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO PUEDE RESULTAR EN LA TERMINACIÓN INMEDIATA DEL SERVICIO.

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