Historische Vereniging Gemeente Zuidlaren
Opgave voor lidmaatschap
Datum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Aanhef
heer
mevrouw
familie
firma
overig
Naam
*
Straat en huisnummer
*
Postcode en Plaats
*
e-mailadres:
Telefoonnummer
De contributie wil ik graag betalen per:
contributienota
per automatische incasso
mijn IBAN rekeningnummer is:
Opslaan
Versturen
Should be Empty: