Language
Türkçe
Beslenme Öyküsü Formu
Merhaba! Lütfen formdaki boşlukları doldurun ve "gönder" tuşuna basmayı unutmayın. Yanında kırmızı yıldız(*) işareti olan alanların doldurulması zorunludur. Haydi Başlayalım!
Ad-soyad
*
İsim
Soyisim
Cinsiyet
*
Please Select
Erkek
Kadın
Doğum Tarihi
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Gün
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Ay
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Yıl
Meslek
*
Örn. doktor / inşaat mühendisi vb.
Boy (cm)
*
Kilo (kg)
*
Bel çevresi
Mezura ile ölçülecek
Kalça çevresi
Mezura ile ölçülecek
E-mail Adresi
*
ornek@ornek.com
Adres
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Telefon Numarası
*
Diyetisyene başvuru amacınız:
örn. zayıflamak / kilo almak / kas kazanmak vb.
Hedef kilonuz
Tıbbi Geçmiş
Doktor tarafından tanısı konmuş herhangi bir hastalığınız var mı?
Daha önce bu hastalığı geçirdiniz mi? (Uygun olanları işaretleyiniz)
Kalp damar hastalığı
Kanser
Gut
İnsülin Direnci
Diyabet
Duygusal Bozukluk
Epilepsi Nöbetleri
Safra Taşı
Yüksek Tansiyon (hipertansiyon)
Ülseratif Kolit
Ülser Hastalığı
Hepatit
Böbrek Hastalığı
Karaciğer hastalığı
Uyku Apnesi
Tiroid Hastalığı
Kanama Bozuklukları
Akciğer Hastalığı
Mide Rahatsızlığı
Hormonel Sorunlar
Adet Düzensizliği
Menopoz Belirtileri
Polikistik Over Sendromu (PCOS)
Sindirim Sistemi Problemi (kabızlık / İshal / reflü / yutma güçlüğü vb)
Other
Lütfen varsa geçirdiğiniz ameliyatları ve tarihlerini yazınız
Yediğinizde midenize rahatsızlık verecek yiyecek veya içecek var mı?
Kullandığınız ilaçlar / vitamin-mineral var mı?
Günlük uyku süreniz nedir?
örn. 8 saat
Sağlıklı & Sağlıksız Alışkanlıklar
Günde kaç öğün yemek yersiniz?
Aralarda atıştırır mısınız? Neler?
Fast-food tarzı besinleri ne sıklıkla tüketirsiniz? Tercihiniz ne olur?
Günde ne kadar su içersiniz?
Egzersiz
Hiç
1-2 gün
3-4 gün
5+ gün
Other
Alkol Tüketimi
Kullanmıyorum
1-2 bardak/gün
3-4 bardak/gün
5+ bardak/gün
Sosyal içiciyim
Kafein Tüketimi
Kullanmıyorum
1-2 fincan/gün
3-4 fincan/gün
5+ fincan/gün
Sigara Kullanıyor musunuz?
Hayır
0-1 paket/gün
1-2 paket/gün
2+ paket/gün
Tıbbi geçmişinizle ilgili diğer bilgileri ekleyiniz.
Yemek Hazırlama & Tüketim Şekli
Öğünlerinizi genelde evde mi dışarıda mı yemeyi tercih edersiniz? Dışarıda yiyorsanız nerede ve neler tercih ediyorsunuz?
Çalışıyor veya okuyorsanız yanınızda yemek taşıyabilir misiniz?
Evet
Hayır
Sevdiğiniz yiyecekler:
Sevmediğiniz yiyecekler:
Alerjiniz olan yiyecekler:
Besin Tüketim Kaydı
örn. her gün/ 1 bardak
Tüketim sıklığı
Tek seferde tükettiğiniz miktar
Unlu yiyecekler, simit, bisküvi, ekmek, makarna, leblebi vb.
Meyve
Sebze, salata
Kırmızı et
Tavuk eti
Balık eti
Hindi eti
Yumurta
Sucuk, salam, sosis vb.
Kurubaklagil (nohut / mercimek vb)
Ton balığı
Sakatat
Süt
Yoğurt
Peynir
Ayran
Kefir
Cacık
Probiyotik yoğurt
Kola / diyet kola
Hazır / taze meyve suyu
Çay / bitki çayı
Maden suyu / soda
Gazoz / meşrubat
Öğün saatlerinizi ve içeriklerini yazınız
SAAT
GENELDE TERCİH ETTİKLERİNİZ
Kahvaltı
Öğle yemeği
Akşam yemeği
FORMUN SONUNA GELDİK :)
Formu doldurduğun için çok teşekkür ederim. Lütfen bu belgenin altına hangi paketi danışmanlık almayı düşündüğünü ekle. Dilersen daha sonra seninle yeniden değiştirebiliriz. Başka eklemek istediğin bir şey varsa, aşağıdaki kutucuğa yazabilirsin. (programlar hakkında detaylı bilgiye ecemersen.com Online Diyet sekmesinden ulaşabilirsin) Formun sonunda "gönder" tuşuna bastıktan sonra seninle en geç 1 gün sonra iletişime geçeceğim. Görüşmek üzere!
Uygulamak istediğim diyet programı:
*
Zayıflamak İstiyorum (450 TL / Aylık)
Aralıklı Oruç Programı (450 TL / Aylık)
10 Günlük Detoks (250 TL / 10 günlük)
Ketojenik Diyet (450 TL / Aylık)
Bebek Bekliyorum (450 TL / Aylık)
Emziriyorum (450 TL / Aylık)
Sporcu Beslenmesi (500 TL / Aylık)
Kilo Almak İstiyorum (450 TL / Aylık)
Vegan / Vejetaryen Besleniyorum (450 TL / Aylık)
Menopoz Dönemindeyim (450 TL / Aylık)
Her Güne Farklı bir Diyet Listesi Olsun (600 TL / Aylık)
Eklemek istediğiniz soru veya notlar varsa lütfen yazınız
Gönder
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform