Formulaire de consentement
Le tatoueur déclare exercer son art dans le respect de la réglementation en vigueur en matière de sécurité sanitaire et n'utiliser que du matériel à usage unique et stérile. Il s'engage à reproduire le plus fidèlement possible le motif souhaité par le client. Toute modification du motif original sera convenue entre le tatoueur et son client avant que la séance ne débute.
Informations du client
Nom complet
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Prénom
Nom
Âge
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Date de naissance
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-
Day
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Month
Year
Date
Numéro de téléphone
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-
+33
Numéro de téléphone
Email
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example@example.com
Mineurs
Aucun mineur de moins de 18 ans ne sera tatoué sans l'autorisation écrite de ses représentants légaux, ni sans leur présence.
Attestation sur l'honneur
"En complétant ce formulaire, j'atteste sur l'honneur...
Etre majeur ou âgé d'au moins 16 ans avec une autorisation écrite de mes représentants légaux
Etre conscient de la nature irréversible du tatouage impliquant une modification corporelle définitive
Ne pas être sous l'emprise de stupéfiants, drogues, alcool ou tout autre psychotrope
Ne pas être atteint d'une maladie sanguine (VIH, hépatite, diabète, hémophilie)
Ne pas être atteint de déficience cardiaque ou auto-immunitaire
Ne suivre aucun traitement médical (cortisone, anti-inflammatoire, anticoagulant)
Ne pas être allergique aux encres, aux pigments ou toute autre matière utilisée lors du tatouage (latex, vaseline…)
Ne pas avoir de maladies de peau (éruptions cutanées, eczéma, infection, psoriasis...)
FEMME SEULEMENT : ne pas être enceinte ou allaiter
Décharger le tatoueur de toute responsabilité concernant une éventuelle réaction, quelle qu'en soit la nature ou origine (perte de connaissance, rejet, infection, allergie) et déclarer en assumer l'entière responsabilité
Je certifie avoir pris connaissance du fait que les pigments soient implantés dans la couche superficielle de la peau par des aiguilles à usage unique. Et selon le type et la qualité de l'épiderme, une perdition du pigment atteignant jusqu'à 60% peut avoir lieu
Je comprends que le non respect des instructions qui m'ont été données concernant l'entretien de mon tatouage pourrait entrainer une infection.
J'autorise mon tatouage à être photographié et à être utilisé pour le portfolio de Skin04.
Date de signature
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Month
Year
Date
Signature du client
Envoyer
Skin04 - 11bis rue du Maréchal de Lattre de Tassigny 44000 Nantes
SAS Skin 04 - Activité déclarée à l'ARS de Nantes et enregistrée au RCS de Nantes - SIREN : 852300631
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