Formulario de registro
Nombre y Apellidos
Fecha de Nacimiento
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Month
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Day
Year
Edad
Email
Teléfono
Format: (000) 000-0000.
País o Zona horaria
Ocupación
Qué es lo que más te preocupa con respecto a tu salud?
Cómo has resuelto estas dificultades en el pasado? Qué te ayudó?
Has tenido algun accidente, cirugía o trauma que haya impactado tu salud?
Si. Por favor especifique
No
Tomas algun medicamento?
Sí. Cuáles?
No
Para qué?
Tomas suplementos nutricionales?
Sí. Cuales?
No
Para que?
Estas bajo tratamiento medico en estos momentos?
Sí. Nombre de tu Médico
No
Por favor señale a continuación todos los aspectos que usted o su médico han considerado de importancia en su caso.
Peso
Presión Arterial
Niveles de glucosa (Hipoglicemia, Diabetes, etc)
Hormonas
Adicción
Colesterol
Historia Familiar de enfermedad
Otro. Por favor especifique
Por favor, marque todas las sustancias que usted consuma.
Alcohol
Cigarrillo
Marihuana
Otras.
Cuáles?
Por favor describa sus patrones de sueño.
Qué tipo de técnicas de relajación utiliza?
Qué tan importante son los deportes y el ejercicio en su vida diaria?
Cómo describiría su dieta? Podría por favor dar un ejemplo de lo que come en un día?
Nombre de una persona para contactar en caso de emergencia
Número de teléfono
Format: (000) 000-0000.
Muchas gracias por sus respuestas!
*
Entiendo que voy a entablar una relación con una Asesora de salud y Desarrollo Personal y que no voy recibir tratamiento médico, psicológico o psiquiátrico.
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