SEJOURS HIVER DEJJ PARIS
Adresse e-mail
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exemple@exemple.com
Séjour
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SKI du 20 au 27 Févier 790 €
Mon enfant est dans le groupe :
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REDEF (Primaire)
Pionniers (Collège)
JAC (Lycée)
Pointure
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Taille
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Poids
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Niveau de ski actuel
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N'a jamais skié
Ourson
Flocon
1ère étoile
2ème étoile
3ème étoile et +
Nom
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Prénom
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Adresse
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Code Postal
*
Ville
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Date de naissance
*
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
Genre
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Garçon
Fille
Établissement scolaire fréquenté
Numéro d'assurance activités extrascolaires (Nom et Numéro)
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Numéro CAF
Je souhaite régler en
*
Prélèvement
Virement
Chèques
Espèces
Demande de bourse
Oui
Non
Fiche sanitaire
La fiche sanitaire est un élément indispensable pour valider l'inscription.
Numéro de sécurité sociale
*
Nom et Prénom de l'assuré
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Mutuelle : nom/numéro
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Le participant suit-il un traitement durant le séjour ?
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Oui (Pensez à nous envoyer l'ordonnance par mail !)
Non
Allergies
Asthme
Alimentaire
Medicamenteuse
Pas d'allergies
Si oui, précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir :
Le participant porte-il ?
Lunettes
Lentilles
Prothèses dentaires
Couches de nuit
Nom du médecin traitant
*
Téléphone du Médecin traitant
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Joindre la copie des vaccins
*
Joindre les documents
Cancel
of
Représentant légal
*
Mère
Père
Nom du représentant légal
*
Prénom du représentant légal
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Numéro du représentant légal
*
E-mail du représentant légal
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L'enfant souhaite partager la chambre de :
J'ai connu le séjour via
Bouche à oreille
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Jour
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Mois
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