CENTRE AERE NICE
14 au 18 Février
Adresse e-mail
*
exemple@exemple.com
Tranche d'âge
*
Chevreuils (4/5 ans)
REDEF(6/10 ans)
Nom de l'enfant
*
Prénom de l'enfant
*
Adresse
*
Code Postal
*
Ville
*
Date de naissance
*
/
Day
/
Month
Year
Date Picker Icon
Genre
*
Garçon
Fille
Établissement scolaire fréquenté
Numéro d'assurance activités extrascolaires (Nom et Numéro)
*
Numéro CAF
Quotient familial
Je souhaite régler en
*
Chèques
Espèces
Chèques Vacances (ANCV)
Other
Demande de bourse
*
Oui
Non
Dernière fiche de paie
*
Parcourir les fichiers
Cancel
of
Avant-Dernière fiche de paie
*
Parcourir les fichiers
Cancel
of
Quittance de loyer ou Appel de fonds pour charges
*
Parcourir les fichiers
Cancel
of
Attestation paiements CAF
*
Parcourir les fichiers
Cancel
of
Dernier Avis d'imposition
*
Parcourir les fichiers
Cancel
of
Fiche sanitaire
La fiche sanitaire est un élément indispensable pour valider l'inscription.
Numéro de sécurité sociale
*
Taille de l'enfant
*
Poids de l'enfant
*
Le participant suit-il un traitement durant le séjour ?
*
Oui (Pensez à nous envoyer l'ordonnance par mail !)
Non
Nom et Prénom de l'assuré
*
Allergies
Asthme
Alimentaire
Medicamenteuse
Pas d'allergies
Other
Si oui, précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir :
Le participant porte-il ?
Lunettes
Lentilles
Prothèses dentaires
Couches de nuit
Other
Nom du médecin traitant
*
Téléphone du Médecin traitant
*
Joindre la copie des vaccins
*
Joindre les documents
Cancel
of
Représentant légal
*
Mère
Père
Other
Nom du représentant légal
*
Prénom du représentant légal
*
Numéro du représentant légal
*
E-mail du représentant légal
*
J'ai connu le séjour via
Bouche à oreille
Réseaux Sociaux
Newsletter
Partenaires
Other
Date
*
-
Jour
-
Mois
an
Date
Signature
*
Envoyer
Should be Empty: