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Formulaire pour un cas d'Accident
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Questions
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1
LORS DE L'ACCIDENT, VOUS ÉTIEZ :
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Ce champ est obligatoire.
Conducteur
Passager
Piéton
Cycliste
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2
CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT
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Victime d'un refus de priorité
Victime d'un choc arrière
Victime mais responsable
L'auteur à pris la fuite
Autres cas
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3
PREUVES DE L'ACCIDENT
*
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Constat amiable
Procès verbal de Police
Dépôt de plainte
Témoignages
Aucun
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4
Votre dossier n'est pas éligible
D'après les réponses aux questions, il semblerait que vous ne soyez pas éligible à une indemnisation.
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5
Vous êtes éligible à une indemnisation !
*
Ce champ est obligatoire.
Afin de procéder à une vérification de votre dossier, merci de nous laisser vos coordonnées, un avocat prendra contact avec vous dans les plus brefs délai.
Prénom
Nom de famille
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6
Numéro de téléphone
*
Ce champ est obligatoire.
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
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Email
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exemple@exemple.com
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