ADESIONE al PROGETTO

MODULO DI ADESIONE per MEDICI, OMEOPATI, VETERINARI, ODONTOIATRI
Nome

NomeCognome
Residenza

Indirizzo e n. civico

Codice Fiscale

Città e Provincia di residenzaP.IVA (se non si possiede inserire uno zero "0")

Codice PostalePaese
Numero di Telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: +00 000 000 0000.
Email
esempio@esempio.com
Professione:
Specializzazione (è possibile inserirne più di una)
Altro Specificare professione
Numero di iscrizione all'Albo
(anche per i professionisti sospesi)
Attualmente sono:
N.B.: E' importante comunicare tempestivamente a CuraLibera le variazioni dell'Iscrizione all'ordine.
Elencare Prestazioni da offrire su CuraLibera (specificandone la durata, in multipli di 30 min, il prezzo, al netto dell'IVA, e se si tratta di prestazione online o in presenza) Per i sanitari sospesi, le prestazioni non possono essere quelle tipiche della professione svolta, ma devono avere carattere consulenziale:
Es. "Teleconsulto Psicologico Ansia/ADHD 30min, 100euro" - "consulto cardiologico in presenza 60min, 80euro"
Al momento sono:
IBAN
Solo per utenti con adesione PLUS (al fine del pagamento dei compensi)
Opero in regime fiscale:

ADESIONE BASE MENSILE

€50.00 for each month

ADESIONE PLUS MENSILE

€ 70.00 ogni mese (+ costi di gestione del 9% su quanto fatturato)

€70.00 for each month

ADESIONE BASE TRIMESTRALE

€130.00 for each three months

ADESIONE PLUS TRIMESTRALE

€ 170.00 ogni tre mesi (+ costi di gestione del 9% su quanto fatturato)

€170.00 for each three months

Dettagli Carta di Credito o Prepagata
Nome	Cognome
Numero Carta di Credito	Codice di Sicurezza
Scadenza Carta

In caso di difficoltà nell'invio del modulo scrivere a:

abbonamenti@curalibera.it
Kaiser-Friedrich-Strasse 54, Berlino - Germania

PIVA 00299069997
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