AFIRMACIÓN DE IDENTIDAD, RESIDENCIA, INGRESOS o PÉRDIDA DE BENEFICIOS

La participación en WIC es voluntaria. La información de identificación personal se utiliza para determinar la elegibilidad de WIC y puede divulgarse a otros sólo según lo permitido por las leyes estatales y federales.

AFIRMACIÓN DE IDENTIDAD / INGRESOS / RESIDENCIA: Entiendo que debo proporcionar a WIC documentación escrita como prueba del total de los ingresos del hogar, mi identidad y residencia para determinar mi elegibilidad para los beneficios de WIC.

AFIRMACIÓN DE LA PÉRDIDA DE BENEFICIOS

Al firmar este formulario, certifico que la información que he proporcionado es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que hacer una declaración falsa intencionalmente o tergiversar, ocultar o retener hechos intencionalmente puede resultar en la terminación del programa; pagar a la agencia estatal, en efectivo, el valor de los beneficios de alimentos que se me hayan otorgado indebidamente; y puede someterme a un proceso civil o criminal bajo la ley estatal y federal.

De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y las normas y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), esta entidad está prohibida de discriminar por motivos de raza, color, origen nacional, sexo (incluyendo identidad de género y orientación sexual), discapacidad, edad, o represalia o retorsión por actividades previas de derechos civiles.

La información sobre el programa puede estar disponible en otros idiomas que no sean el inglés. Las personas con discapacidades que requieren medios alternos de comunicación para obtener la información del programa (por ejemplo, Braille, letra grande, cinta de audio, lenguaje de señas americano (ASL), etc.) deben comunicarse con la agencia local o estatal responsable de administrar el programa o con el Centro TARGET del USDA al (202) 720-2600 (voz y TTY) o comuníquese con el USDA a través del Servicio Federal de Retransmisión al (800) 877-8339.

Para presentar una queja por discriminación en el programa, el reclamante debe llenar un formulario AD-3027, formulario de queja por discriminación en el programa del USDA, el cual puede obtenerse en línea en: https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/ad-3027s.pdf, de cualquier oficina de USDA, llamando al (866) 632-9992, o escribiendo una carta dirigida a USDA. La carta debe contener el nombre del demandante, la dirección, el número de teléfono y una descripción escrita de la acción discriminatoria alegada con suficiente detalle para informar al Subsecretario de Derechos Civiles (ASCR) sobre la naturaleza y fecha de una presunta violación de derechos civiles. El formulario AD-3027 completado o la carta debe presentarse a USDA por:

(1)correo:
U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410; o

(2)fax:
(833)256-1665 o (202) 690-7442; o

(3)correo electrónico:program.intake@usda.gov
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.